SHOULDER IMPINGEMENT / ROTATOR CUFF TENDONITIS / SUBACROMIAL BURSITIS
Terminy impingement, rotator cuff tendonitis i subacromial bursitis odnoszą się do spektrum tego samego stanu.
Anatomia
Bark jest jednym z najbardziej złożonych stawów w ludzkim ciele. Jest on skomplikowany, ponieważ umożliwia większy zakres ruchu niż jakikolwiek inny staw. Składa się z panewki stawu ramiennego (zwanej panewką, która jest częścią łopatki) oraz kości ramiennej, która jest górną kością ramienia. Obojczyk również przyczynia się do powstania stawu barkowego.
Ruch barku odbywa się w dwóch miejscach. Po pierwsze, kula ramienna (głowa kości ramiennej) porusza się w panewce (glenoida). Po drugie, cała łopatka przesuwa się nad ścianą klatki piersiowej lub żebrami.
a) Staw kulowo-gniazdowy
W organizmie człowieka istnieje wiele stawów kulowo-gniazdowych. Staw ramienny jest wyjątkowy, ponieważ ma największą kulę w najmniejszej panewce. Jest to konieczne, aby umożliwić mu szeroki zakres ruchu. Jest to analogiczne do piłeczki golfowej siedzącej na kołku. Wadą tego układu jest to, że zwiększa on ryzyko zwichnięcia. Oznacza to, że nietrudno jest strącić piłeczkę golfową z tee. Staw biodrowy jest przykładem stawu kulowo-panewkowego, w którym występuje bardzo duża panewka, stawiająca silny opór przy zwichnięciu piłki z panewki.
Jak w większości stawów w ludzkim ciele, kulę i panewkę pokrywa gładka powłoka powierzchniowa, nie różniąca się od teflonu. Jest to tzw. chrząstka stawowa. Pozwala ona na łatwe przemieszczanie się obu powierzchni względem siebie przy minimalnym tarciu. Jest ona smarowana przez płyn stawowy.
Ponieważ panewka stawu ramiennego jest stosunkowo niewielka, wokół niej znajduje się obrzeże z mocnej tkanki chrzęstnej, zwane błoną maziową. Błona maziowa zwiększa rozmiar panewki, dodaje stabilności i poprawia amortyzację.
b) Torebka stawu ramiennego
Wokół stawu ramiennego znajduje się torebka stawowa, która rozciąga się od krawędzi panewki do krawędzi kuli. Torebka jest pogrubiona i miejscami wzmocniona przez więzadła zwane więzadłami stawu ramiennego, które przechodzą od panewki do kuli. Wewnętrzna powierzchnia torebki wyścielona jest mazią stawową, która wytwarza płyn smarujący staw. Wszystkie stawy zawierające płyn posiadają błony maziowe.
c) Mankiet rotatorów
Kolejną warstwą znajdującą się poza torebką stawową jest mankiet rotatorów. Jest to połączenie czterech głównych ścięgien. Ścięgna te pomagają utrzymać kulę w środku panewki, a także wspomagają ruchy stawu ramiennego. Każde z tych ścięgien wywodzi się z mięśnia. Mięśnie, które tworzą mankiet rotatorów, to mięśnie otaczające łopatkę. Cztery mięśnie wchodzące w skład mankietu rotatorów to:
1. Supraspinatus
Mięsień ten znajduje się na szczycie łopatki, a ścięgno supraspinatusa biegnie przez szczyt kuli. To właśnie to ścięgno najczęściej ulega zapaleniu lub naderwaniu.
2. mięsień podłopatkowy
Mięsień ten znajduje się z przodu łopatki (a więc pomiędzy łopatką a klatką piersiową). Następnie przechodzi do przodu kuli i pomaga obracać ramię do wewnątrz.
3. Infraspinatus
Siedzi z tyłu łopatki poniżej kręgosłupa łopatki i przechodzi do tyłu kuli stawu barkowego. Pomaga obracać ramię na zewnątrz.
4. mięsień mniejszy (Terres minor)
Siedzi poniżej mięśnia podłopatkowego. Jest najmniejszym z mięśni wchodzących w skład mankietu rotatorów. Również pomaga w obracaniu ramienia na zewnątrz.
d) Bursa
Bursa podpromieniowa to smarujący worek, który znajduje się między ścięgnami mankietu rotatorów a kością nad nimi. Kość ta nazywa się akromionem i jest częścią łopatki lub kości łopatkowej. Torebka pomaga ścięgnom gładko przesuwać się w momencie, gdy stykają się z kością lub w widocznych miejscach na ciele. Na przykład, bursa znajduje się w łokciu, a także w kolanie i z tyłu pięty.
Warunki
– Impingement
Impingement odnosi się do kontaktu pomiędzy ścięgnami mankietu rotatorów a spodnią powierzchnią kości łopatki podczas podnoszenia ramienia. Kość ta napiera na ścięgno i znajdującą się między nimi torebkę podbarkową. Powoduje to podrażnienie ścięgna i ból.
– Zapalenie ścięgien mankietu rotatorów
Odnosi się to do zapalenia lub uszkodzenia ścięgien mankietu rotatorów.
– Zapalenie kaletki podbarkowej
Bursa ulega zapaleniu i obrzękowi oraz gromadzi się w niej płyn w wyniku impingement.
Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że zapalenie ścięgien i kaletki podbarkowej występuje wtórnie do procesu impingement. Impingement występuje w młodszej populacji sportowców, kiedy są zaangażowani w sporty z powtarzalnym ruchem nad głową, takie jak pływanie i tenis. Częstą przyczyną są również sporty rzutowe, takie jak baseball. Niektóre zawody wiążą się z podobnymi powtarzalnymi czynnościami nad głową, które mogą spowodować impingement.
Impingement może wystąpić w każdej grupie wiekowej w wyniku stosunkowo niewielkiego urazu. Urazy, które powodują obrzęk ścięgien mankietu rotatorów, powodują, że ścięgna ocierają się o kość akromionu. Powoduje to większy stan zapalny i uruchamia błędne koło, w którym pocieranie powoduje obrzęk, a obrzęk powoduje większe pocieranie ścięgien.
Impingement występuje w starszej grupie wiekowej w wyniku tworzenia się ostrogi podkromowej. Ostroga kostna zmniejsza dostępną przestrzeń dla ruchu ścięgna i ociera się o ścięgno.
Objawy
– Ból nasilający się przy podnoszeniu i ruchach sięgających.
– Ból u sportowca nasilający się przy uprawianiu sportów napowietrznych.
– Ból promieniujący od przodu barku w dół po bocznej stronie ramienia.
– Ból początkowo związany z aktywnością, ale później pojawiający się również w spoczynku, a następnie w nocy.
– Utrata siły ramienia, szczególnie przy podnoszeniu ramion na boki.
– Trudności w wykonywaniu czynności za plecami, takich jak zapinanie zamka błyskawicznego lub sięganie do tyłu po pas bezpieczeństwa.
Badanie lekarskie
Jedną z cech charakterystycznych impingementu jest bolesny łuk przywodzenia. Abdukcja jest terminem medycznym dla ruchu podnoszenia ramienia na bok. Ból zaczyna się, gdy podnosisz ramię i trwa do punktu, ale potem znika, gdy ramię osiąga pełną pozycję nad głową. Przyczyną tego jest fakt, że zapalne ścięgno przechodzi całkowicie pod kością kulszową na szczycie tego ruchu i nie ma wpływu na ten punkt.
Wstępne dochodzenie polega na wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego w poszukiwaniu ostrogi kostnej lub innych przyczyn bólu, takich jak zapalenie stawu AC i końca obojczyka. Następnie zwykle wykonuje się badanie rezonansem magnetycznym lub ultrasonografem. Skanowanie powinno pozwolić na wykluczenie znacznego naderwania mankietu rotatorów. Badanie wykaże stan zapalny kaletki maziowej. Pamiętaj, że zapalenie kaletki maziowej nie jest pierwotnym problemem, a raczej reakcją na problem leżący u jego podstaw.
Leczenie
Leczenie niechirurgiczne
Początkowe leczenie prawie zawsze będzie niechirurgiczne. Po pierwsze należy unikać czynności, które wywołują chorobę. Panadol i środki przeciwzapalne są odpowiednie na ból. Gdy objawy ustąpią, fizjoterapeuta może poinstruować o zestawie ćwiczeń rozciągających i wzmacniających bark. Ważne jest, aby rozciągnąć tylną torebkę stawową w tylnej części stawu barkowego. Można to zrobić poprzez rozciąganie ramienia w poprzek ciała. Jeśli objawy nie ustępują, zastrzyki z kortyzonu do kaletki podbarkowej są jedną z najskuteczniejszych metod leczenia tego schorzenia. Zastrzyki mogą być powtarzane co miesiąc w ramach kursu składającego się z maksymalnie trzech zastrzyków. Kortyzon jest silnym środkiem przeciwzapalnym. Zastrzyki są zwykle wykonywane pod kontrolą ultradźwięków, aby zapewnić, że są one we właściwym miejscu.
Leczenie chirurgiczne
Chirurgia byłaby generalnie rozważana tylko wtedy, gdy objawy trwają dłużej niż trzy do sześciu miesięcy po wyczerpaniu wszystkich nieoperacyjnych opcji leczenia. Jedynym wyjątkiem od tego może być sytuacja, w której występuje szczególnie widoczna ostroga kostna. Obecność znacznej ostrogi sugerowałaby, że wczesna operacja może być odpowiednia.
Chirurgia ma na celu stworzenie większej przestrzeni dla ścięgien, aby zapobiec ich uderzaniu o kość. Operacja usuwa również zapalnie zmienioną tkankę torebki stawowej. Proces tworzenia większej przestrzeni polega na usunięciu kości spod panewki. W tym samym czasie usuwana jest widoczna ostroga. Proces ten jest określany jako dekompresja podkromowa lub akromioplastyka. Te dwa terminy oznaczają to samo.
Zabieg ten wykonywany jest artroskopowo. Wymaga on dwóch małych nacięć przez dziurkę od klucza, jednego z tyłu i jednego z boku barku. Do usunięcia nadmiaru kości używa się wiertła, a do usunięcia zapalenia kaletki – shavera.
Rehabilitacja
Po tego typu operacji przez pierwsze dwadzieścia cztery godziny używa się temblaka, a następnie jak najrzadziej. Celem rehabilitacji jest przywrócenie zakresu ruchu w jak najkrótszym czasie po operacji. Fizjoterapeuta spotka się z Państwem rano po operacji i poinstruuje o zestawie ćwiczeń rozciągających. Nie ma ryzyka, że spowodujesz jakiekolwiek uszkodzenie barku, poruszając nim aktywnie i na tyle, na ile pozwalają Ci ograniczenia bólowe.
Ponieważ zabieg polega na ogołoceniu kości, potrzeba co najmniej trzech miesięcy, aby kość zrosła się z nową gładką powierzchnią i aby ustąpił stan zapalny tkanek miękkich. Większość pacjentów po trzech miesiącach od zabiegu czuje, że ich stan uległ poprawie, chociaż objawy mogą nie ustąpić całkowicie jeszcze przez dłuższy czas.
Powikłania
Chirurgia barku metodą otworu dziurkowanego jest obarczona bardzo niskim ryzykiem i ogólnie ma doskonałe rokowanie z dobrymi wynikami długoterminowymi. Jak w przypadku wszystkich zabiegów chirurgicznych istnieje ryzyko zakażenia, ale operacja barku metodą otworu dziurki od klucza wiąże się z bardzo niskim ryzykiem infekcji. Pooperacyjne zamrożenie barku zdarza się, ale można go uniknąć dzięki odpowiedniej rehabilitacji. Krwawienie lub problemy z krzepnięciem krwi są rzadkie po tego typu operacjach. Uszkodzenia nerwów i tętnic również zdarzają się niezwykle rzadko.
Mamy nadzieję, że usunięcie ostróg zapobiegnie przejściu procesu impingementu w rozerwanie mankietu rotatorów w przyszłości. Nie ma jednak na to gwarancji. Nawet po usunięciu ostrogi mankiet rotatorów może nadal ulec rozerwaniu z powodu zwyrodnienia ścięgna.
Po udanej akromioplastyce i dekompresji podkromowej większość pacjentów powraca do normalnej aktywności w dłuższej perspektywie czasowej. Stan ten nie jest prekursorem zapalenia stawów w barku.
Wróć do wszystkich artykułów
Przypomnij sobie.