Abstract
Proximal tibiofibular dislocations are rarely encountered in the Emergency Department (ED). Przedstawiamy przypadek mężczyzny, który zgłosił się do izby przyjęć z bólem lewego kolana po wykonaniu ostrego skrętu w lewo na boisku piłkarskim. W badaniu fizykalnym stwierdzono jedynie tkliwość nad głową kości strzałkowej bocznej. Zdjęcie rentgenowskie wykazało subtelne nieprawidłowości w stawie piszczelowo-strzałkowym. Zwichnięcie zostało zredukowane i pacjent został wypisany z ostrego dyżuru z obserwacją ortopedyczną.
1. Wprowadzenie
Izolowane zwichnięcie bliższego stawu piszczelowo-strzałkowego jest rzadkim urazem, ale było związane z wieloma różnymi urazami sportowymi, w tym ze spadochroniarstwem, baletem i rugby, a także z wypadkami samochodowymi. Zwichnięcia przednio-boczne są najczęstszym zwichnięciem stawu piszczelowo-strzałkowego i występują w 85% przypadków . Mechanizm prowadzący do zwichnięcia stawu piszczelowo-żuchwowego obejmuje zwykle nagłą rotację wewnętrzną i zgięcie podeszwowe stopy oraz rotację zewnętrzną nogi ze zgięciem kolana lub upadek na zgiętą i przywiedzioną nogę .
Proksymalny staw piszczelowo-żuchwowy jest stawem maziówkowym pomiędzy owalną powierzchnią głowy kości strzałkowej i powierzchnią bocznego kłykcia kości piszczelowej. Stabilizację stawu zapewniają więzadła piszczelowe przednie i tylne oraz torebka stawowa. Objawy kliniczne zwichnięcia stawu piszczelowo-strzałkowego obejmują obrzęk i tkliwość wokół stawu piszczelowo-strzałkowego i bliższej nasady kości strzałkowej. Pacjenci mogą zgłaszać się z uczuciem, że kolano „wypada ze stawu”
Proste zdjęcia radiologiczne są pomocne w diagnozowaniu zwichnięć stawu piszczelowo-strzałkowego. Zdjęcie rentgenowskie może uwidocznić bocznie przesuniętą głowę kości strzałkowej oraz poszerzoną przestrzeń międzykostną. Jeśli diagnoza jest niepewna, zdjęcia rentgenowskie nieuszkodzonego, przeciwległego stawu piszczelowo-strzałkowego mogą być pomocne w postawieniu diagnozy.
2. Prezentacja przypadku
21-letni mężczyzna grający w piłkę nożną, bez historii wcześniejszych urazów kolana, zgłosił się na ostry dyżur lekarski prywatnym samochodem skarżąc się na ból lewej bliższej części nogi i trudności w poruszaniu się. Pacjent przybył na izbę przyjęć bezpośrednio z boiska piłkarskiego, gdzie, jak twierdzi, biegł, a następnie wykonał gwałtowne cięcie w lewo, co spowodowało podwinięcie się jego kostki. Następnie usłyszał trzask kolana i natychmiast poczuł ból wzdłuż bocznej strony bliższej części nogi i upadł. Pacjent zaprzeczył, aby odczuwał jakikolwiek ból podczas zginania lub wyprostu kolana. Pacjent twierdzi, że mógł przywrzeć lewą nogę, będąc w pozycji zgiętej, gdy ciął w lewo. Pacjent skarżył się na uczucie „ściągnięcia” lewego kolana. Pacjent nie miał innych urazów ani dolegliwości, a reszta jego badania fizykalnego była bez zmian.
Podczas badania pacjent nie wydawał się być w stanie zagrożenia, a jego parametry życiowe były stabilne. Pacjent miał siłę 5/5 w zgięciu grzbietowym i zgięciu podeszwowym. Obydwa stawy kolanowe były stabilne w teście Lachmana, tylnej szuflady, naprężenia varus i naprężenia valgus. Na podstawie oględzin stwierdzono, że głowa kości strzałkowej lewej jest bardziej uwypuklona w porównaniu do strony przeciwnej. Pacjentka skarżyła się również na silną tkliwość przy palpacji głowy kości strzałkowej przy naprężeniu wargowym lewego kolana. Nie obserwowano trzeszczenia przy zginaniu i wyproście lewego kolana. Zdjęcia rentgenowskie lewego kolana w projekcji przednio-tylnej (AP) i bocznej przedstawiono na rycinie 1. Na rycinie 2 przedstawiono przeciwstawne zdjęcia rentgenowskie AP i boczne kolana prawego, które nie uległo uszkodzeniu. Na zdjęciu AP dotkniętego chorobą kolana lewego widać, że głowa kości strzałkowej była położona bardziej bocznie i z mniejszym zachodzeniem piszczelowo-piszczelowym w porównaniu z kolanem prawym. W projekcji bocznej głowa kości strzałkowej lewej jest nieco bardziej wysunięta do przodu w porównaniu z kolanem prawym. Na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badania RTG stwierdzono, że u pacjenta doszło do proksymalnego przednio-bocznego zwichnięcia głowy kości strzałkowej. Zamknięta redukcja zwichnięcia głowy kości strzałkowej lewej została wykonana przez ortopedów. Bezpośrednio po przemieszczeniu stawu pacjent stwierdził, że ból lewego kolana uległ poprawie, a „ciasnota” ustąpiła. Rycina 3 przedstawia filmy redukcyjne po RTG lewego kolana i prawidłowe ustawienie anatomiczne lewego stawu piszczelowo-strzałkowego. Pacjentkę umieszczono w unieruchomieniu kolana, zaopatrzono w kule i skierowano do ortopedy.
3. Dyskusja
Zwichnięcie piszczelowo-strzałkowe jest rozpoznaniem klinicznym, które często może być błędnie zdiagnozowane jako uszkodzenie łąkotki. Jeśli nie jest leczone, pacjent może doświadczać przewlekłego bólu, nieprawidłowego chodu i obniżonych wyników sportowych. U wszystkich pacjentów, którzy zgłaszają się z bólem w bocznej części kolana i niemożnością dźwigania ciężaru ciała, należy zachować wysoki wskaźnik podejrzenia zwichnięcia stawu piszczelowego.
Wyróżnia się cztery typy zwichnięć stawu piszczelowego. Typ I jest podwichnięciem bliższego stawu piszczelowo-strzałkowego. Typ II, najczęstszy typ zwichnięcia, jest zwichnięciem przednim, które obejmuje więzadła piszczelowo-strzałkowe przednie i tylne . Typ III zwichnięcia to zwichnięcie tylno-przyśrodkowe, które rzadko może uszkodzić nerw okoronowy. Typ IV zwichnięcia obejmuje zwichnięcie w kierunku górnym i jest związany ze złamaniem trzonu kości piszczelowej lub urazem stawu skokowego .
Badanie fizykalne w przypadku zwichnięcia stawu piszczelowo-strzałkowego może wykazać jedynie subtelne wyniki, takie jak wyraźna głowa kości strzałkowej, która może być uwypuklona przez zgięcie kolana przy zwichnięciu przednim . Pacjent ze zwichnięciem stawu piszczelowo-strzałkowego często zgłasza się z bocznym bólem kolana, prawidłowym zakresem ruchu kolana oraz brakiem wysięku w stawie. Pacjenci z przewlekłym zwichnięciem stawu piszczelowego mogą odczuwać „wyskakiwanie” kolana i często skarżą się na maksymalną tkliwość głowy kości strzałkowej.
Wykonanie zdjęć rentgenowskich (RTG) w projekcji AP i bocznej kolana nieobciążonego w celu porównania z kolanem bolesnym może sugerować istnienie nieprawidłowości w obrębie stawu piszczelowego. W celu postawienia diagnozy można również wykonać tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI).
Zwichnięcia stawu piszczelowo-strzałkowego należy zredukować, zazwyczaj przy zgiętym kolanie, przy czym może być słyszalne lub odczuwalne „pyknięcie” w trakcie redukcji stawu. Pacjenci są następnie instruowani, aby nie dźwigać ciężaru ciała do czasu odpowiedniej kontroli ze strony ortopedy. Uszkodzenie nerwu strzałkowego może wystąpić nawet w 5% przypadków zwichnięć stawu piszczelowego, a pacjenci mogą być bardziej podatni na wystąpienie choroby zwyrodnieniowej stawów w przyszłości .
Nasz pacjent zwichnął staw piszczelowy po wykonaniu ruchu skrętnego lewego kolana. Pacjent zgłosił się na izbę przyjęć z uwypukloną i bolesną głową kości strzałkowej. Pacjent miał odpowiedni zakres ruchu i prawidłową wiotkość kolana. Redukcja zwichniętego stawu została osiągnięta poprzez bezpośrednią manipulację. Podsumowując, opisujemy rzadki przypadek zwichnięcia stawu piszczelowo-strzałkowego oraz przedstawiamy diagnostykę i postępowanie w tym schorzeniu. Podejrzenie zwichnięcia stawu piszczelowego jest konieczne u osób zgłaszających się na izbę przyjęć z bólem kolana po upadku i skręceniu kolana.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.