Wobec wyzwań związanych z nerwiakami kikuta w stopie, autor przedstawia spostrzeżenia na temat etiologii, postępowania zachowawczego i opcji chirurgicznych, takich jak kapturowanie nerwu i przeszczepy.
Nerwiak kikuta jest naturalnym i oczekiwanym zjawiskiem po uszkodzeniu nerwu. Po uszkodzeniu, proksymalny segment nerwu próbuje się zregenerować, co prowadzi do powstania zgrubienia w kształcie główki lub kikuta. Uraz jest częstą przyczyną tego typu uszkodzeń w całym organizmie.
W stopie jednak etiologia jatrogenna jest częstsza. Naukowcy donoszą, że do 30 procent nerwiaków kikuta wywołuje ból.1 Nie jest jasne, dlaczego niektóre z nich są bolesne, a inne nie, ale najprawdopodobniej ma to związek z obszarem i tkanką, w której nerw się regeneruje.
Nerwiaki międzypalcowe mają zazwyczaj dość standardowe cechy histologiczne. Włókna mielinowe ulegają degeneracji, co prowadzi do pogrubienia i zwłóknienia naskórka i tkanki okołonerwowej. Dodatkowo dochodzi do pogrubienia i hialinizacji ścian naczyń zewnątrz- i wewnątrzoponowych.2 Ta zwyrodnieniowa histologia pozostaje w bezpośrednim kontraście do nerwiaków wywołanych urazem, które są bardziej proliferacyjne. Tkanka nerwowa wykazuje gęste zmiany włókniste z nieregularną, krętą proliferacją.
Nerwy są niezwykłe, ponieważ przechodzą pewien stopień naprawy i regeneracji po urazie. Jesteśmy w stanie wykorzystać to w chirurgicznej naprawie przeciętych nerwów poprzez bezpośrednie zespolenie koniec do końca, przeszczep nerwu lub poprzez wykorzystanie tuneli neuronalnych do prowadzenia regenerujących się neuronów do ponownego połączenia z ich dystalnym segmentem. Z drugiej strony, nerwiaki kikuta charakteryzują się nieuporządkowaną architekturą z tkanką nerwową wyrastającą bez określonej orientacji.3
Dellon opisał regenerację nerwów jako oczekiwaną biologiczną konsekwencję po podziale nerwu obwodowego.4 Zwyrodnienie Walleriana jest procesem, przez który przechodzą nerwy, aby naprawić się po urazie. Proces ten wspomagają czynniki wzrostu nerwów wytwarzane przez komórki Schwanna. Po urazie te czynniki neurotroficzne dyfundują na zewnątrz, pobudzając włókna nerwowe do wzrostu w wielu różnych kierunkach poza granicę przecięcia. Ten przypadkowy odrost prowadzi do powstania zgrubienia w kształcie cebulki, które znane jest jako nerwiak kikutowy.
W związku z tym nasuwa się pytanie: skoro nerwiaki kikutowe są naturalnym zjawiskiem po urazie nerwu, to dlaczego nie wszystkie są bolesne? Z pewnością wycięcie nerwiaka Mortona jest dość standardową procedurą wykonywaną przez większość chirurgów zajmujących się stopą i stawem skokowym. W rzeczywistości szacuje się, że tylko 30% nerwiaków kikuta staje się objawowych po przecięciu.1
Odpowiedź nie jest do końca jasna, ale istnieją pewne teorie. Większość autorów uważa, że ból pojawia się, gdy chaotycznie regenerujące się włókna nerwowe rozgałęziają się na tkankę bliznowatą lub obszary zrostu.5 Miejsca na stopie przenoszące ciężar ciała, miejsca podatne na stymulację mechaniczną oraz obszary poddawane powtarzającym się urazom również stają się miejscami problematycznymi. Krótko mówiąc, włókna nerwowe wchodzą w nieprawidłową interakcję z otaczającą je tkanką łączną, co prowadzi do bólu.
What You Should Know About The Etiology
Jak już wcześniej wspomniałem, powstawanie nerwiaka końcowego lub kikuta jest naturalnym zjawiskiem po urazie nerwu. W obrębie stopy i stawu skokowego do uszkodzenia nerwów dochodzi na ogół w wyniku urazu lub zabiegu chirurgicznego, niezależnie od tego, czy jest on zamierzony czy niezamierzony.6 Otoczka tkanek miękkich jest stosunkowo niewielka, co naraża nerwy podskórne i głębokie na uszkodzenie podczas urazów. Grzbietowe struktury nerwowe są zagrożone w przypadku urazów typu zranienia. Struktury podeszwowe są podatne na uszkodzenia w przypadku ran kłutych.
Ogólnie rzecz biorąc, większość urazowych uszkodzeń nerwów należy leczyć w sposób ostry, stosując naprawę endoneuronalną od końca do końca. Nie jest to jednak standard postępowania w przypadku urazów dystalnych do łuku stopy. Frenette i Jackson przeanalizowali małą serię pacjentów, u których przeprowadzono pierwotną naprawę mniejszych nerwów dystalnych stopy. Autorzy odnotowali jedynie 25-procentowy powrót do normalnego czucia.7 Nie zaleca się zatem podejmowania prób naprawy u tych pacjentów ze względu na niewielki rozmiar nerwu i minimalny deficyt czucia uzyskany podczas leczenia zachowawczego.
Jatrogenne uszkodzenie nerwu jest z pewnością możliwym powikłaniem po operacji stopy i stawu skokowego, ale jest na szczęście rzadkie, gdy stosuje się dobre techniki chirurgiczne. Niezależnie od tego, bolesne nerwiaki kikuta zdarzają się i są częściej związane z resekcją wspólnego nerwu cyfrowego lub resekcją nerwiaka Mortona.
Logika podpowiada, że powodem tego jest duża ilość nerwiaków Mortona usuwanych każdego roku. Istnieją jednak badania, które wyjaśniają, dlaczego mogą istnieć inne czynniki, które predysponują pacjenta do bolesnych nerwiaków kikuta po tych zabiegach.
Amis i współpracownicy przyjrzeli się temu, kiedy przeprowadzili sekcję drugiego i trzeciego wspólnego nerwu cyfrowego w świeżych, zamrożonych stopach kadawerycznych.8 Znaleźli oni spójne, małe, skierowane w stronę pachwinową gałęzie nerwowe wzdłuż przebiegu tych nerwów, które unerwiały leżącą pod nimi skórę. Autorzy wysunęli hipotezę, że gałęzie te działały jako zakotwiczenie nerwów, zapobiegając nieodpowiedniej retrakcji w głąb stopy po standardowej resekcji nerwu cyfrowego wspólnego.
Małe gałęzie komunikujące są również obecne w pewnym odsetku populacji pomiędzy drugim i trzecim i/lub trzecim i czwartym nerwem cyfrowym wspólnym. Gałęzie te przebiegają poprzecznie, głęboko do kości śródstopia i są zwykle proksymalne w stosunku do właściwego nerwiaka Mortona. Jeśli nie zostanie to zidentyfikowane śródoperacyjnie, kikut nerwu końcowego może zostać ponownie skrępowany i może dojść do nieodpowiedniej retrakcji w głąb stopy.9
Podstawowe spostrzeżenia diagnostyczne
Diagnostyka nerwiaka kikuta nie zawsze jest prosta. Duża część diagnozy opiera się na wywiadzie klinicznym i czasie wystąpienia objawów. Należy mieć zwiększone podejrzenia, jeśli pacjent zgłasza się z klasycznymi objawami nerwowymi i niedawną historią urazowego uszkodzenia nerwu lub operacji nerwiaka Mortona. Częstymi dolegliwościami są: piekący ból, uczucie szpilek i igieł i/lub porażenie prądem elektrycznym.10 Ból jest często zlokalizowany w miejscu uszkodzenia nerwu, ale może występować bardziej proksymalnie.
Ważny jest również czas wystąpienia objawów. Klasyczny nerwiak kikuta nie daje objawów przez kilka tygodni lub miesięcy po urazie. Jak wspomniałem wcześniej, końcowa część nerwu przechodzi pewną regenerację aksonalną po resekcji. Wymaga to jednak czasu i musi upłynąć kilka tygodni, aby doszło do rozrostu na tyle, aby wystąpiły objawy.10
Jeśli objawy stają się widoczne natychmiast lub stosunkowo szybko po operacji, chirurg musi rozważyć inne rozpoznania i wykluczyć je. W przypadku utrzymującego się bólu po wycięciu nerwiaka Mortona, badania wykazały, że dwie trzecie przypadków jest spowodowanych niekompletnym wycięciem nerwu.10 Inną potencjalną przyczyną jest niezdiagnozowany nerwiak mnogi, który występuje podobno w 3,4% przypadków.10 Wreszcie, należy wziąć pod uwagę, że mogło zostać zdiagnozowane niewłaściwe miejsce w sieci lub że wstępna diagnoza była nieprawidłowa przed operacją (patrz „Jakie częste schorzenia mogą być błędnie zdiagnozowane jako nerwiaki?” na stronie 74).
Lokalizacja bólu w badaniu klinicznym jest zwykle proksymalna w stosunku do głów kości śródstopia w tej samej przestrzeni międzykostnej, w której przeprowadzono operację. Może również występować pod jedną z sąsiednich głów kości śródstopia, jeśli gałąź łącząca spowodowała uwiązanie wyciętego nerwu w kierunku bocznym lub przyśrodkowym.9 Skóra podeszwy może być nadwrażliwa, a ból jest często bardziej intensywny niż przed operacją. Dodatni objaw Tinela jest zwykle obecny i pomaga odróżnić problem z nerwem od błędnie zdiagnozowanego schorzenia.9 Wykonanie diagnostycznych zastrzyków znieczulenia miejscowego może pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy.
Przegląd opcji leczenia początkowego i terapii iniekcyjnej
Leczenie bolesnych nerwiaków kikuta powinno rozpocząć się od postępowania zachowawczego. Badacze mają różne sukcesy w stosowaniu metod fizykoterapii, takich jak mechaniczna desensytyzacja, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) i jonoforeza.11 Dodatkowo, korzystne może być odciążenie za pomocą specjalistycznego obuwia lub indywidualnie zaprojektowanych wkładek ortopedycznych. Należy również rozważyć terapię medyczną z zastosowaniem leków takich jak gabapentyna (Neurontin, Pfizer) lub duloksetyna (Lyrica, Eli Lilly). Można również wykorzystać miejscowe środki odczulające nerwy, takie jak kapsaicyna.
Terapia iniekcyjna może być przydatna w leczeniu tych zmian. Środki takie jak alkohol, steroidy, fenol, pepsyna, formalina i kwas solny mają różne powodzenie. Kortykosteroidy są szeroko dostępne i są najczęściej stosowanym środkiem do wstrzykiwania.
Spośród tych metod najbardziej intrygujące są zastrzyki z alkoholu utwardzającego, spopularyzowane przez Dockery’ego.12 Mozena i Clifford opisali 49 nerwiaków Mortona, które wstrzykiwali wielokrotnie przy użyciu 4% roztworu alkoholu utwardzającego.13 Odnotowali 74-procentowy odsetek powodzenia przy serii co najmniej pięciu zastrzyków wykonywanych w odstępach tygodniowych. Chociaż ta technika nie była badana specjalnie pod kątem nerwiaków kikuta, a histologiczny skład tych dwóch jednostek jest nieco inny, można przypuszczać, że odsetek powodzeń będzie podobny.
Kluczowe rozważania chirurgiczne
Nie ma nic dostępnego klinicznie, co mogłoby całkowicie zatrzymać regenerację nerwu. Większość zabiegów chirurgicznych jest ukierunkowana na zmniejszenie nieprawidłowej interakcji regenerujących się nerwów z otaczającą je tkanką łączną. Przy rozważaniu interwencji chirurgicznej w przypadku nerwiaków kikuta, pierwszym celem jest całkowite wycięcie nieprawidłowego kikuta proksymalnie do poziomu zdrowej tkanki nerwowej. Używając ostrego skalpela lub nożyczek, należy wykonać pojedyncze, równomierne cięcie pod kątem 90 stopni.
Dodatkowo chirurg powinien starać się zminimalizować tworzenie się blizn w miejscu operacji i implantacji. Można to osiągnąć dzięki dobremu planowaniu chirurgicznemu i skrupulatnej technice dysekcji. Należy starać się stosować ostrą dysekcję, tworząc w miarę możliwości płaty o pełnej grubości. Unikaj tępej dysekcji lub tworzenia wielu warstw.11
Chirurg powinien przenieść nerw z dala od miejsc obciążonych i w kierunku miejsc, które zminimalizują ruch na odcinku dystalnym. Idealnie byłoby, gdyby próbowano zniechęcić do odrastania aksonu na przeciętym końcu. Chociaż nie możemy całkowicie powstrzymać tego procesu, przeprowadzono wiele badań nad technikami minimalizującymi ten proces.
Chirurdzy od wielu lat z dobrym skutkiem stosują rękawy epineuralne. Po przecięciu nerwu należy złożyć epineurium z powrotem na siebie, odsłaniając leżące pod nim powięzi. Ostre przecięcie powięzi. Następnie zagiąć epineurium dystalnie, zakrywając odsłonięte powięzi. Zamknąć za pomocą minimalnie reaktywnego szwu 6-0 lub mniejszego, stosując technikę „purse string”. Celem jest ograniczenie proliferacji aksonów do nieneuronalnej tkanki łącznej.14
What The Research Reveals About Nerve Capping And Nerve Transplantation
Zakładanie kapturków na nerwy również cieszy się różnym powodzeniem. Najbardziej popularne są różne silikonowe kapturki, których skuteczność wynosi 70%.15 Technika chirurgiczna rozpoczyna się od rękawa epineurycznego, który jest pokrywany silikonowym implantem. Jest to element dodatkowy, który ponownie próbuje oddzielić regenerujące się włókna nerwowe od otaczającej tkanki łącznej.
Krishnan i współpracownicy opisali bardziej skomplikowaną technikę pokrywania uszkodzonych nerwów za pomocą pediklowanego płata regionalnego lub wolnego płata.16 Uznali ją za skuteczną i atrakcyjną w przypadku złożonych nerwiaków kikuta. Ze względu na złożoną naturę i rozległy powrót do zdrowia, należy rozważyć tę technikę w przypadku bardziej zaawansowanych lub nieudanych terapii.16
Przeszczepianie nerwów do żył lokalnych przyciągnęło ostatnio więcej uwagi, próbując spowolnić dystalny wzrost aksonów. Koch i współpracownicy przyjrzeli się histologii dystalnego segmentu nerwu po jego przecięciu i wszczepieniu do żyły w modelu szczurzym.17 Typowe ustalenia wystąpiły w nerwiakach po amputacji w grupie kontrolnej. Jednakże, kikuty nerwowe transponowane do światła żyły wykazywały bardziej zorganizowaną architekturę endoneuronalną. Aksony miały wyższy wskaźnik mielinizacji i mniejsze tworzenie się kikuta w porównaniu z grupą kontrolną. Technika ta zarówno kapsluje kikut, jak i transponuje go do innego środowiska.
Przeszczepienie nerwu do żyły okazało się skuteczne klinicznie w przypadku nerwiaków kończyn górnych.18 Technika ta była również przedmiotem badań w serii przypadków nerwiaków kończyn dolnych z zadowalającymi wynikami. Ośmiu pacjentów poddano resekcji z transpozycją do żyły, a średni okres obserwacji wynosił 17 miesięcy. Siedmiu z ośmiu było zadowolonych, a jeden nawrócił po dwóch miesiącach. Procedura chirurgiczna obejmuje albo przecięcie żyły i umieszczenie nerwu w otwartym końcu, albo stworzenie venotomii i umieszczenie nerwu przez otwartą część. Obydwa sposoby są zakotwiczane za pomocą transmuralnego szwu epineuralnego.19
Autorzy opisali użycie miejscowej kości lub mięśnia jako podłoża przeszczepu z dobrym powodzeniem w większości anatomicznych lokalizacji w całym ciele. Chindo i Miller porównali te dwie metody po wytworzeniu nerwiaka nerwu strzałkowego w okolicy kostki.20 Chociaż obie techniki dały dobre wyniki, implantacja do kości okazała się lepsza. Chirurdzy wszczepiali nerw do kości piszczelowej lub strzałkowej, wiercąc otwór w kości, wprowadzając dystalny odcinek nerwu do otworu i zabezpieczając go szwem epineuralnym. Autorzy uważali, że takie postępowanie powoduje mniejsze napięcie nerwu, co daje większą satysfakcję pacjentowi.
Implantacja do mięśnia miejscowego również daje doskonałe wyniki w większości lokalizacji anatomicznych i jest prawdopodobnie najczęściej stosowanym środkiem w obrębie stopy.21 Wolfort i Dellon przeprowadzili resekcję 17 nerwiaków międzypalcowych nawrotowych, które powstały w wyniku standardowego wycięcia nerwiaka Mortona. Zastosowali podejście plantarne i wszczepili resekowany kikut do przyległych mięśni wewnętrznych. U wszystkich pacjentów uzyskali dobre lub doskonałe wyniki, a średni okres obserwacji wynosił 33,8 miesiąca. Implantowali segment nerwu bez napięcia do miejscowego mięśnia, używając nylonowego szwu epineurycznego 6-0 do zabezpieczenia nerwu w brzuchu mięśnia.
Jest to doskonała opcja dla usunięcia nerwiaka nerwu podeszwowego, ponieważ trzeba wyciąć wiele warstw tkanki miękkiej, aby uzyskać dostęp do struktur kostnych. Implantacja nerwu podeszwowego do kości może powodować nadmierny uraz i prowadzić do nadmiernego napięcia nerwu, ponieważ rozciąga się on na stosunkowo dużą odległość.4
Inne istotne punkty
Najczęstszym powodem resekcji nerwiaka kikuta jest nieudana operacja nerwiaka Mortona. Chociaż stosujemy wiele technik ograniczania odrostu aksonalnego w kikucie jako uzupełnienie operacji, prawdopodobnie najprostszą procedurą jest przeniesienie nerwu.
W tym przypadku należy wyciąć kikut i przenieść jego końcowy koniec proksymalnie do nieobciążającego obszaru stopy. Powoduje to mniejsze podrażnienie tego odcinka. Opisując serię 37 stóp, Johnson i współpracownicy odnotowali całkowite ustąpienie bólu lub znaczną poprawę u 67%, poprawę z niewielkim bólem u 9% i brak poprawy u 24% pacjentów.10 U większości z tych pacjentów resekcja nerwu została przeprowadzona sposobem plantarnym, co przyniosło zadowalające wyniki.
W podsumowaniu
Nerwiaki kikuta są naturalnym zjawiskiem występującym po uszkodzeniu lub przecięciu nerwu. Na szczęście rzadko dają objawy, chyba że dochodzi do nieprawidłowej interakcji z otaczającą tkanką miękką. Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj wystarczające. Kiedy jednak zawiodą, należy rozważyć interwencję chirurgiczną.
Podczas zabiegu operacyjnego należy dążyć do zminimalizowania tkanki bliznowatej wokół nerwu, ograniczyć odrost aksonalny i zmniejszyć napięcie nerwu poprzez przekierowanie go do obszarów o mniejszym napięciu. W przypadku usuwania nerwów jako zabiegu pierwotnego, jak np. w przypadku nerwiaka Mortona, należy unikać nadmiernego nacinania, aby zminimalizować tkankę bliznowatą i umożliwić wycofanie się końcowego odcinka nerwu w głąb łuku stopy.
Dr Schroeder jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons. Posiada certyfikat z zakresu chirurgii stopy i stawu skokowego, jak również chirurgii rekonstrukcyjnej stopy i stawu skokowego. Dr Schroeder jest szefem chirurgii podiatrycznej w Southwest Washington Medical Center w Vancouver, Washington. Prowadzi prywatną praktykę w Vancouver Clinic w różnych lokalizacjach w Vancouver, Wash.
Dalsza lektura, patrz „Is Injection Therapy The Best Solution For Foot Neuromas?” w styczniowym wydaniu Podiatry Today.
Dalsza lektura, patrz „Is Injection Therapy The Best Solution For Foot Neuromas?