Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Więzadło krzyżowe przednie (ACL) zapobiega przedniemu przesunięciu piszczeli względem kości udowej i przyczynia się do odporności na rotację wewnętrzną i zewnętrzną podczas wyprostu kolana. Jest ono stabilizatorem wtórnym w przypadku naprężeń koślawych w pełnym wyproście. Więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL) wytrzymuje naprężenia koślawe przy zgięciu kolana o 30 stopni. Przyczynia się ono również do ograniczenia przedniej i tylnej translacji, jak również rotacji piszczeli. W przypadku uszkodzenia obu więzadeł, kolano może stać się niestabilne w kilku płaszczyznach funkcjonalnych.
Urazy MKC są klasyfikowane jako stopień I, II lub III, zgodnie z klasyfikacją urazów więzadeł Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego.1 Uraz stopnia I oznacza mikroskopijne rozerwanie więzadła bez jego rozluźnienia. Stopień II to częściowe rozerwanie więzadła z pewnym poszerzeniem stawu, ale nie całkowite przerwanie. W badaniu fizykalnym, w próbie koślawości (abdukcji) pozostaje twardy punkt końcowy. Uszkodzenie stopnia III oznacza utratę integralności więzadła, z poszerzeniem stawu przyśrodkowego i miękkim lub nieistniejącym punktem końcowym przy obciążeniu koślawym (abdukcyjnym).
ZerwanieACL wraz z zerwaniem MCL może poważnie pogorszyć stabilność stawu.2 Urazy te mogą być trudne do leczenia. Wiele badań wykazało, że jednoczesna rekonstrukcja ACL i naprawa MCL może prowadzić do pooperacyjnej artrofibrozy. Jednak utrzymująca się niestabilność koślawa w przypadkach, gdy MCL nie jest naprawione, może pogorszyć wyniki rekonstrukcji ACL. Dlatego też opracowałem następujący algorytm postępowania:
* Kiedy pacjent ma uraz MCL stopnia I z towarzyszącym przerwaniem ciągłości ACL, traktuję to jako izolowany ACL i rekonstruuję ACL jak tylko osiągnięty zostanie pełny zakres ruchu.
* W przypadku urazów MCL stopnia II, leczę pacjenta w ortezie na kolano przez 3 do 6 tygodni, uzyskuję pełny zakres ruchu i rekonstruuję ACL, gdy tylko powróci zakres ruchu i ustabilizuje się koślawość.
* Uraz MCL stopnia III oznacza całkowite zerwanie więzadła powierzchownego i głębokiego, co skutkuje niekompetencją przyśrodkowych struktur kolana. Rezonans magnetyczny (MRI) może wykryć dokładną lokalizację rozerwania MCL.3 W przypadku dystalnej awulsji (poza kość piszczelową), która jest powierzchownym rozerwaniem więzadła wraz z uszkodzeniem głębokiego więzadła meniscotibial (Ryc. 3-1), wybieram ostrą fiksację MCL z jednoczesną rekonstrukcją ACL. Uważam, że utrzymujący się płyn maziowy pod więzadłem z powodu przerwania torebki przyśrodkowej uniemożliwia odpowiednie gojenie się więzadła do kości.
Rysunek 3-1. T2-ważony koronarny MRI pokazuje dystalną awulsję MCL.
W przypadku tej dystalnej awulsji MCL, używam kotwic szewnych do głębszych włókien MCL, jeśli łąkotka jest podwichnięta i najczęściej zabezpieczam dystalny aspekt więzadła (więzadło powierzchowne) na słupku ze zszywkami (Rycina 3-2), przechodząc pod ścięgnami podeszwowymi, z kolanem w wyproście. Zwracam uwagę na to, aby naprawa została wykonana w punkcie izometrycznym, ponieważ nadmierne naprężenie więzadła może spowodować ograniczenie ruchu. Ryciny 3-3 i 3-4 przedstawiają radiogramy pooperacyjne po rekonstrukcji ACL z naprawą MCL. Mocowanie może być również wykonane za pomocą śruby i podkładki z tkanek miękkich.
Rysunek 3-2. Zdjęcie śródoperacyjne przedstawiające dystalną awulsję MCL naprawianą przez wkładkę zszywkową.
Rysunek 3-3. Pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie przednio-tylne (AP) po rekonstrukcji ACL z autoprzeszczepem kości-ścięgna rzepki (BTB) i naprawą MCL przez zszywkę.
Rysunek 3-4. Pooperacyjne boczne zdjęcie rentgenowskie pokazujące mocowanie przeszczepów ACL i MCL.
Pooperacyjnie, pacjentów z łączonymi urazami ACL i MCL leczę rekonstrukcją/naprawą w ortezie na kolano przez około 3 do 4 tygodni. Ćwiczenia zakresu ruchu oraz ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy rozpoczynam 1 do 2 dni po operacji.
W prospektywnym randomizowanym badaniu Halinen i wsp.4 porównali 2 grupy pacjentów z połączonymi zerwaniami ACL i MCL stopnia III. Jedna grupa miała samą rekonstrukcję ACL; druga grupa miała równoczesną naprawę MCL. Nie stwierdzono istotnej różnicy w wynikach pomiędzy tymi dwiema grupami w średnim okresie obserwacji wynoszącym 27 miesięcy. Shelbourne i Porter5 porównali grupy pacjentów z takimi połączonymi uszkodzeniami więzadeł, którzy przeszli albo samą rekonstrukcję ACL, albo rekonstrukcję ACL z naprawą MCL. Autorzy stwierdzili, że te 2 grupy nie różniły się pod względem koślawości, zakresu ruchu czy subiektywnych pomiarów.
Hillard-Sembell i jej współautorzy6 nie znaleźli żadnej późnej niestabilności wśród 3 różnych grup pacjentów: Rekonstrukcja ACL i naprawa MCL, rekonstrukcja ACL tylko, i nieoperacyjne leczenie dla obu. Dokonali retrospektywnego przeglądu 66 pacjentów w średnim okresie obserwacji wynoszącym 45 miesięcy. Podczas gdy nie było widocznej niestabilności klinicznej, stwierdzono zwiększone otwarcie strony przyśrodkowej na radiogramach obciążeniowych u 8 pacjentów, z których 6 nie przeszło naprawy MCL. Ze względu na małą liczbę pacjentów, nie stwierdzono istotności tego wyniku.
W badaniu MRI przeprowadzonym przez Sakamurę3 stwierdzono, że lokalizacja uszkodzenia MCL może przewidzieć wynik niechirurgicznego leczenia urazów MCL w połączeniu z rekonstrukcją ACL. Jedenastu z 17 pacjentów odzyskało stabilność koślawą w 6 tygodniu po usztywnieniu i przeszli samotną rekonstrukcję ACL. U wszystkich oprócz jednego z tych pacjentów uszkodzenie MCL znajdowało się w miejscu przyczepu udowego. Sześciu pacjentów, u których uraz był rozciągnięty od nadkłykcia kości udowej do linii stawu, miało resztkową niestabilność i przeszło operację zarówno ACL jak i MCL. Wyniki te są zgodne z tym, co widziałem w mojej praktyce.
1. American Medical Association. Standard Nomenclature of Athletic Injuries. Chicago, IL: Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne; 1966:99-100.
2. Noyes FR, Barber-Westin SD. The treatment of acute combined ruptures of the anterior cruciate and medial ligaments of the knee. Am J Sports Med. 1995;23:380-389.
3. Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, Mitsuoka T, Yoshikawa H, Shino K. Acute grade III grade medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior cruciate ligament tear. The usefulness of magnetic resonance imaging in determining a treatment regimen. Am J Sports Med. 2003;31:261-267.
4. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study. Am J Sports Med. 2006;34:1134-1140.
5. Shelbourne, KD, Porter DA. Anterior cruciate ligament-medial collateral ligament injury: Nonoperative management of medial collateral ligament tears with anterior cruciate ligament reconstruction. A preliminary report. Am J Sports Med. 1992;20:283-286.
6. Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC. Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments of the knee. Effect of treatment on stability and function of the joint. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:169-176.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio