Od czasu wprowadzenia ultrasonografii przezpochwowej (TVS) w latach 80. ubiegłego wieku jest ona coraz częściej wykorzystywana do oceny krwawienia z pochwy po menopauzie. W sierpniu 2009 roku ACOG ponownie wydało opinię Komitetu na temat stosowania TVS w tym okresie.1 W oparciu o bardzo wysoką negatywną wartość predykcyjną TVS, ACOG zaleciło wartość odcięcia dla grubości endometrium wynoszącą 4 mm: Oznacza to, że prążki endometrialne o grubości 4 mm lub cieńsze nie wymagają pobierania próbek endometrium; tylko te grubsze niż 4 mm wymagają biopsji.2
Jak możemy interpretować to badanie, które zaleca zmianę tego punktu odcięcia na 3 mm?
Meta-analiza skoncentrowana na indywidualnych danych pacjentów
Timmermans i współpracownicy zastosowali nietypowe podejście statystyczne w swojej meta-analizie: Zamiast wykorzystywać całe zestawy danych z każdego badania włączonego do analizy, starali się uzyskać dane poszczególnych pacjentów. Zidentyfikowali 74 badania, które opisywały grubość endometrium i odsetek raków endometrium u kobiet, które doświadczyły krwawienia po menopauzie. Uzyskali indywidualne dane z 13 z tych badań, reprezentujących 2 896 kobiet. Używając zaawansowanej analizy krzywej ROC (receiver operator characteristic), obliczyli sumaryczne szacunki czułości i swoistości TVS w rozpoznawaniu raka endometrium w tej populacji. Stwierdzili, że dokładność diagnostyczna TVS jest niższa niż dokładność wykazana w najczęściej cytowanej w literaturze metaanalizie.3
TVS dokładnie przewidywała obecność raka endometrium u kobiet, które miały krwawienia po menopauzie, z różnymi wskaźnikami czułości i swoistości, w zależności od zastosowanego punktu odcięcia:
- 5 mm-czułość, 90,3% (95% przedział ufności , 80,0%-95,5%); swoistość, 54% (95% CI, 46,7%-61.2%)
- 4 mm-czułość, 94,8% (95% CI, 86,1%-98,2%); swoistość, 46,7% (95% CI, 38,3%-55,2%)
- 3 mm-czułość, 97,9% (95% CI, 90,1%-99.6%); swoistość, 35,4% (95% CI, 29,3%-41,9%).
Czułość i swoistość są integralnie związane; zwiększamy czułość kosztem swoistości. Czy jesteśmy skłonni zwiększyć wykrywalność prawdziwie pozytywnych wyników testu, zwiększając również wskaźnik wyników fałszywie dodatnich? Autorzy sugerują, że w przypadku potencjalnej diagnozy raka, klinicyści powinni dążyć do 100% czułości – i z tego powodu forsują 3-mm punkt odcięcia. Jednakże, jeśli przejdziemy na 3-mm punkt odcięcia, znacznie więcej kobiet, które nie mają raka endometrium, zostanie poddanych biopsji. Musimy również pamiętać o fałszywie ujemnym wskaźniku pobierania próbek endometrium oraz o tym, że nie od wszystkich kobiet można pobrać próbki z powodu zwężenia szyjki macicy lub trudności technicznych.
Przewaga danych przemawia za dalszym stosowaniem 4 mm jako wartości granicznej dla pobierania próbek endometrium: Oznacza to, że tylko kobiety, które mają krwawienie po menopauzie i prążek endometrium grubszy niż 4 mm muszą być poddane biopsji endometrium.
Ważne jest uwzględnienie innych zmiennych, aby poprawić naszą dokładność diagnostyczną bez zwiększania częstości niepotrzebnego pobierania próbek endometrium. Do zmiennych tych należą:
- historia i inne cechy pacjentki5
- utrwalenie krwawienia pomenopauzalnego4
- cytologia szyjki macicy.6
-LINDA R. DUSKA, MD
Mocne i słabe strony badania
Jedną z mocnych stron tej analizy jest to, że badacze użyli dokładnej grubości endometrium dla każdej pacjentki, a nie danych zbiorczych. Jednak z powodu tego wymogu tylko 13 z 74 badań dotyczących grubości endometrium i częstości występowania raka endometrium było w stanie dostarczyć dane. Gdyby wszystkie 74 publikacje dostarczyły danych, w metaanalizie byłoby reprezentowanych znacznie więcej pacjentek. Zamiast tego wprowadzono błąd, ponieważ mała podgrupa pacjentek, których indywidualne dane były dostępne, może nie reprezentować całej populacji. 95% przedziały ufności dla czułości i swoistości odzwierciedlają małą liczebność próby.
Ta analiza ma również kilka drobnych ograniczeń. Na przykład, nie uwzględnia faktu, że nie wszystkie badania TVS są badaniami optymalnymi. Pomiar prążków endometrialnych może być trudny, gdy obecne są włókniaki, gdy pacjentka ma za sobą operację macicy lub gdy jest otyła. Pozycja macicy również może wpływać na obrazowanie.
Dodatkowo technologia TVS uległa znacznej poprawie w ciągu ostatnich dwóch dekad, co sprawia, że porównanie starszych badań (z 1995 roku) z bardziej nowoczesnymi (z 2008 roku) jest trudne do uzasadnienia.
Timmermans i współpracownicy nie podają informacji na temat adekwatności TVS w ocenie prążków endometrialnych. Nie podają też szczegółów na temat histologicznego typu raka u kobiet, które miały cienkie prążki endometrialne. Te ostatnie dane byłyby interesujące, ponieważ pacjentki, które mają rzadkie raki endometrium „typu 2”, częściej wykazują prążki endometrialne cieńsze niż 4 mm.4
UPDATE: ENDOMETRIAL CANCER
Are lymphadenectomy and external-beam radiotherapy valuable in women who have an endometrial malignancy?
By David G. Mutch, MD, and B. J. Rimel, MD