Mimo, że dystrofia nabłonka błony podstawnej nie jest trudna do zdiagnozowania, podjęcie decyzji o odpowiednim sposobie leczenia w przypadkach, które to uzasadniają, może być wyzwaniem. W tym artykule eksperci ds. rogówki przedstawiają swoje podejście do postępowania w takich przypadkach oraz opisują, w jaki sposób rodzaj i nasilenie objawów wpływają na proces podejmowania decyzji.
Kiedy leczyć
Większość pacjentów z dystrofią nabłonka błony podstawnej nie odczuwa bólu ani objawów wizualnych i nie wymaga leczenia, ale niektóre przypadki wymagają interwencji. Symptomy wahają się od erozji rogówki do bólu i diplopii, mówią chirurdzy.
„Dystrofia nabłonka błony podstawnej może objawiać się kilkoma różnymi symptomami”, mówi Raymond Stein z Toronto, MD. „To może zakłócać widzenie, gdy nieprawidłowa błona podstawna nabłonka pojawia się nad źrenicą. Innym, prawdopodobnie bardziej powszechnym, objawem jest to, że pacjenci mogą mieć nawracające nadżerki rogówki, w których komórki nabłonka złuszczają się z rogówki, powodując silny ból.”
Christopher J. Rapuano, MD, szef Wills Eye Hospital Cornea Service w Filadelfii, zgadza się z tym. „Pacjenci z tymi dwoma głównymi objawami często będą skarżyć się na słabe widzenie lub 'podwójne widzenie',” zauważa. „Nieregularności mogą powodować to, co nazywam 'widzeniem cieni', ponieważ pacjenci widzą obraz z cieniem obok niego, w przeciwieństwie do dwóch równie wyraźnych obrazów”. Oprócz objawów wzrokowych, schorzenie to może również powodować nawracające nadżerki. Ból spowodowany nieregularnym, luźnym nabłonkiem pojawia się zwykle w nocy lub po przebudzeniu rano. Dzieje się tak, ponieważ dystrofia błony podstawnej nabłonka powoduje, że warstwa nabłonka nie przylega prawidłowo. Może to być bolesne przez zaledwie kilka sekund po przebudzeniu lub może spowodować duże zadrapanie na rogówce, które może być bolesne przez kilka dni.”
Michael B. Raizman, MD, który prowadzi praktykę w Bostonie, mówi, że jest jeszcze trzeci powód do leczenia. „Leczę również wtedy, gdy dystrofia błony podstawnej wpływa na moją zdolność do obliczenia mocy implantu soczewki przed operacją” – dodaje.
Dr Rapuano dodaje, że wielu pacjentów ma bezobjawową dystrofię nabłonka błony podstawnej na obwodzie rogówki. „Jeśli nie mają bolesnych epizodów, nie trzeba nic z tym robić”, mówi. „Ale, gdy mają objawy wizualne lub nawracające nadżerki, wtedy musimy iść szukać tego. Jednym ze sposobów jest wprowadzenie fluoresceiny, a następnie szukanie barwienia ujemnego, kiedy to wprowadza się fluoresceinę i patrzy przy użyciu niebieskiego światła kobaltowego, aby zobaczyć, gdzie łagodne grudkowate zgrubienia unoszą nabłonek z rogówki, a żółty barwnik jest jakby ściągany z tych obszarów. To w zasadzie podkreśla problem dystrofii nabłonka błony podstawnej. Sugerowałbym, aby w przypadku podejrzenia problemu dystrofii nabłonka błony podstawnej, ale naprawdę nie można go zobaczyć, wprowadzić fluoresceinę i poszukać negatywnego zabarwienia. Jeśli w osi wzrokowej jest negatywne zabarwienie, to może to być przyczyną objawów wzrokowych. Jeśli u pacjenta z nawracającymi nadżerkami występuje ujemne zabarwienie, to może to być obszar, w którym niedawno wystąpiła nadżerka” – mówi.
Jak leczyć
Domagania wzrokowe mogą być leczone farmakologicznie lub poprzez usunięcie dotkniętej części nabłonka.
Dr Rapuano zgadza się. „Jeśli wizja jest nieregularna z 'lumpy bumpy' rogówki w samym centrum, można spróbować smarowania, które zazwyczaj nie robi bardzo dużo,” mówi. „Zasadniczo, trzeba go usunąć. Można wykonać prosty zabieg usunięcia nabłonka, w którym po prostu zeskrobuje się cały luźny nabłonek. To zwykle działa dobrze. Czasami pod nabłonkiem pozostaje mikroskopijna, nieregularna błona podstawna i jeśli chce się ją usunąć, można użyć polerki diamentowej. Zazwyczaj usuwam nabłonek, a następnie delikatnie szlifuję rogówkę przez 5-10 sekund. W ten sposób usuwam wszystkie części mikroskopijnej błony podstawnej, która się tam znajduje. Następnie, pacjentowi zakładam opatrunek na miękką soczewkę kontaktową, krople z antybiotykiem, smarowanie, okłady z lodu na ból i tabletki przeciwbólowe, które mogą zawierać narkotyki. Następnie, widzę pacjentów następnego dnia, a potem kilka dni później. Zazwyczaj wyjmuję soczewkę kontaktową w czwartym lub piątym dniu, a ubytek nabłonka jest już zagojony. Ale potem pacjenci nadal używają maści na noc przez trzy do sześciu miesięcy, aby nabłonek się przylepił.”
Dr Raizman używa okrągłego ostrza, szpatułki, wiertła diamentowego lub lasera excimerowego, aby usunąć nabłonek aż do warstwy Bowmana. „Jeśli usuwam nabłonek, aby poprawić jakość widzenia lub stworzyć gładszą rogówkę, aby umożliwić dokładniejsze odczyty keratometrii przed operacją, wolę użyć okrągłego metalowego ostrza i zeskrobać nabłonek bez naruszania warstwy Bowmana”, wyjaśnia. „Zazwyczaj usuwam od 5 do 7 mm nabłonka centralnie. Usuwam nieco więcej, gdy robię to w celu obliczenia soczewki, ponieważ środkowy obwód może wpływać na odczyty keratometrii. Jeśli robię to po prostu po to, aby pacjent widział lepiej, wtedy, w zależności od wielkości źrenicy, czasami mogę sobie pozwolić na usunięcie jedynie 4 lub 5 mm centralnie. Dodatkowo, dystrofia błony podstawnej jest czasami związana z guzkami Salzmanna, które znajdują się w środkowej części peryferii lub nawet na obwodzie i pomimo tego, że guzki są poza osią widzenia, mogą zaburzać film łzowy i wpływać na widzenie lub pomiar keratometryczny. Dlatego czasami muszę usuwać również guzki, które są bardziej obwodowe. Usuwam je również za pomocą ostrza.”
Dla pacjentów z nawracającymi nadżerkami rogówki, dr Stein mówi, że najpierw próbuje leczenia medycznego. „Zazwyczaj stosujemy hipertoniczne roztwory soli”, wyjaśnia. „Na przykład, używam leku o nazwie Muro 128 (Bausch + Lomb), który występuje zarówno w formie kropli, jak i maści. Wyciąga on wodę z nabłonka i zmniejsza obrzęk nabłonka, co skutkuje zmniejszeniem nadżerek rogówki. To podstawa leczenia.”
Niestety, wielu pacjentów ma nawracające nadżerki rogówki, które zaczynają przeszkadzać im w codziennych czynnościach. „To jedna rzecz mieć nadżerkę raz na sześć miesięcy, ale jeśli nadżerki pojawiają się kilka razy w miesiącu, a ból utrzymuje się przez 15 do 30 minut lub dłużej, wtedy pacjenci potrzebują dodatkowego leczenia, którym zazwyczaj jest powierzchowna keratektomia” – mówi dr Stein. „Na sali operacyjnej, przy założonym wzierniku powiek, w znieczuleniu miejscowym, używam włóczki Merocel i po prostu dotykam nabłonka. Jeśli jest on luźny, można go bardzo łatwo usunąć. Jeśli nabłonek jest normalny, jest dość mocno przylegający. Zasadniczo usuwamy nabłonek, który jest naprawdę luźny, i często używamy polerki diamentowej do wypolerowania powierzchni warstwy Bowmana. Po tym bardzo szybkim zabiegu podajemy krople z antybiotykiem i krople niesteroidowe, a następnie zakładamy pacjentowi opaskę z miękką soczewką kontaktową, którą utrzymujemy na miejscu zazwyczaj przez kilka tygodni. Dzięki temu leczeniu istnieje bardzo wysokie prawdopodobieństwo trwałego sukcesu. Stwierdziliśmy, że około 85 procent pacjentów nie ma nawrotów nadżerki po tym zabiegu. Pozostałe 15 procent może nadal mieć pewne nadżerki, ale w większości przypadków są one mniej poważne i rzadsze.”
W przypadku nawracających nadżerek rogówki, dr Raizman próbuje również najpierw przeprowadzić proste usuwanie nadżerek. „Jednak z mojego doświadczenia wynika, że jest to skuteczne tylko w około 50 procentach przypadków” – mówi. „Lubię nakłuwanie stromy przedniej w przypadku nadżerek, jeśli nawracające nadżerki znajdują się poza osią widzenia. Wolę nie wykonywać nakłuć w osi widzenia, ponieważ w wyniku nakłucia powstają blizny, które mogą być trwałe. Chociaż blizny te nie są często wizualnie znaczące, mogą być. Ponieważ wyniki są nieprzewidywalne, jeśli w osi wzrokowej występują nadżerki, do ich leczenia wolałbym użyć frezu diamentowego lub lasera excimerowego. Uważam, że laser excimerowy jest bezpieczniejszy, ponieważ umożliwia bardziej kontrolowane usuwanie warstwy Bowmana i bardziej jednolite usuwanie. Wadą jest to, że laser jest droższy, a ubezpieczenie zazwyczaj za niego nie płaci, więc pacjenci muszą płacić z własnej kieszeni; chirurg ponosi koszty korzystania z lasera, które muszą zostać przeniesione na pacjenta.
„Wiertło diamentowe jest niedrogie, proste i łatwe w użyciu w warunkach biurowych” – kontynuuje dr Raizman. „Jednakże, jeśli wiertło jest używane zbyt agresywnie, można usunąć więcej warstwy Bowmana w niektórych obszarach niż w innych lub nawet usunąć część zrębu, a to może spowodować nieregularny astygmatyzm i czasami wpłynąć na widzenie pacjenta. Powinienem jednak podkreślić, że wiertło jest dość praktyczne i nie jest trudno używać go bezpiecznie, więc często jest to dobry wybór dla chirurgów, którzy nie mają dostępu do lasera excimerowego lub dla pacjentów, którzy nie mogą sobie na niego pozwolić.”
Dr Raizman dodaje, że podczas gdy usuwanie nadżerek jest w tych przypadkach skuteczne w około 50 procentach, laser excimerowy jest skuteczny w 90-95 procentach w usuwaniu nawracających nadżerek podczas jednego zabiegu. „Osobiście nie mam wystarczającego doświadczenia z wiertłem diamentowym, ale z literatury medycznej wynika, że jest ono prawdopodobnie równie skuteczne jak laser excimerowy” – mówi.
W przypadku nawracających nadżerek dr Rapuano preferuje leczenie za pomocą wiertła diamentowego. „Można wykonać keratektomię fototerapeutyczną laserem excimerowym, ale ja zazwyczaj tego nie robię” – mówi. „Zazwyczaj używam wiertła diamentowego, które uważam za równie skuteczne jak laser excimerowy, a przy tym znacznie szybsze, łatwiejsze do zaplanowania i tańsze. Jednakże, jeśli w przedniej części rogówki znajdują się blizny spowodowane licznymi nadżerkami, można wykonać keratektomię fototerapeutyczną laserem excimerowym. W takim przypadku usuwam nabłonek, a następnie, zamiast polerować go frezem diamentowym, używam lasera excimerowego. Miłą rzeczą w laserze excimerowym jest to, że wypoleruje on duży obszar dość równomiernie.”
Pearls
Według dr Stein, chirurdzy refrakcyjni powinni zawsze zwracać uwagę na dystrofię nabłonka błony podstawnej. Większość pacjentów z tym schorzeniem jest bezobjawowa, ale może ono mieć znaczący wpływ na wynik operacji refrakcyjnej. „Jeśli pacjenci mają dystrofię nabłonka błony podstawnej, są o wiele lepiej PRK niż LASIK”, mówi. „Jeśli mają luźny nabłonek, który nie został wykryty, a mają LASIK, nabłonek może złuszczać się podczas procedury, a gojenie może być bardzo opóźnione. Dlatego ważne jest, aby wykluczyć przypadki dystrofii nabłonka błony podstawnej u pacjentów, którzy są zainteresowani laserową korekcją wzroku. Często najlepszym sposobem jest użycie barwnika fluoresceinowego i niebieskiego światła w lampie szczelinowej, aby poszukać nieprawidłowego rozpadu w ogniskowych obszarach rogówki. To bardzo sugeruje dystrofię nabłonka błony podstawnej”. Dodaje on, że wszyscy chirurdzy LASIK muszą pytać o historię nadżerek rogówki u pacjentów w przeszłości.
Dystrofia nabłonka błony podstawnej może również naśladować inne warunki. „Pacjenci ci mogą mieć fałszywą ektazję lub pseudokeratokonozę i bardzo ważne jest, aby chirurg stwierdził, że nie jest to keratokonoza ani zwyrodnienie brzeżne rogówki, ale w rzeczywistości dystrofia nabłonka błony podstawnej” – mówi dr Stein – „i nie wymagają oni zabiegu sieciowania rogówki. Reszta rogówki jest całkowicie normalna, a ci pacjenci nie potrzebują usztywnienia rogówki.”
Dr Raizman dodaje, że wielu pacjentów z dystrofią przedniej błony podstawnej jest kierowanych do leczenia przed operacją zaćmy, ponieważ odczyty keratometrii są nieco nieregularne. „Ci pacjenci często mówią, że tak naprawdę nie mają nic przeciwko noszeniu okularów po operacji” – mówi. „Niekoniecznie szukają najlepszego nieskorygowanego widzenia po operacji zaćmy. I w takim przypadku, jeśli dystrofia błony podstawnej nie ma znaczącego wpływu na widzenie, nie ma powodu, aby przeprowadzać zabieg debridement przed kalkulacją IOL. Ale u pacjentów, którzy chcą uzyskać jak najlepsze widzenie bez korekcji i oczekują konkretnego wyniku refrakcyjnego, powinni oni mieć wykonany zabieg debridementu przed pomiarem rogówki. Chodzi mi o to, że nie jest to obowiązkowe, więc nie musi być wykonywane u każdego pacjenta. To zależy od potrzeb pooperacyjnych pacjenta.” REVIEW
Żaden z lekarzy cytowanych w artykule nie ma interesu finansowego w żadnym z wymienionych produktów lub procedur.