Uwaga redaktora: Poniższa treść pierwotnie pojawiła się na EMS1.com jako płatna treść sponsorowana przez firmę Pulsara. Specjalne podziękowania dla naszego gościnnego blogera, Drew Rinelli dla EMS1 BrandFocus.
Mleczan może być używany do identyfikacji wspólnego zabójcy w środowisku przedszpitalnym.
Według danych Centers for Disease Control & Prevention (CDC), milion przypadków sepsy występuje w USA każdego roku, z 258 000 Amerykanów ulegających rocznie tej zagrażającej życiu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej na infekcję. Wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie dla powrotu do zdrowia 
pacjenta z sepsą, a mleczan odgrywa ważną rolę w diagnostyce tego zabójcy. Oto dziesięć rzeczy, które musisz wiedzieć o wykorzystaniu mleczanu do identyfikacji sepsy:
1. Co to jest mleczan?
Mleczan jest substancją chemiczną naturalnie wytwarzaną przez organizm w celu zasilania komórek w czasie stresu. Jego obecność w podwyższonych ilościach jest powszechnie kojarzona z sepsą i zespołem ostrej odpowiedzi zapalnej.
2. Dlaczego mleczan jest ważny?
Mleczan sodu jest ważnym wskaźnikiem rokowania u pacjenta z sepsą. Poziom powyżej 4 mmol/l wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 27%, przy czym śmiertelność znacznie spada wraz z obniżaniem się poziomu mleczanów. Mleczan może być używany jako wskaźnik określający ciężkość choroby pacjenta septycznego oraz skuteczność jego leczenia.
3. Wiedz, z jakim rodzajem mleczanu masz do czynienia.
Istnieją dwa rodzaje mleczanu, z którymi można się spotkać. Postać mleczanu związana z sepsą jest nazywana L-mleczanem. Inna forma nazywana jest D-mleczanem i jest częściej związana z zespołem krótkiego jelita. Te związki chemiczne są stereoizomerami siebie nawzajem, co oznacza, że cząsteczki obu związków zawierają te same atomy, ale z atomami ułożonymi inaczej.
4. Mleczan różni się od kwasu mlekowego.
Mimo że te dwa terminy są często używane zamiennie, mleczan różni się od kwasu mlekowego. Technicznie rzecz biorąc, kwas jest cząsteczką, która jest zdolna do oddawania jonów wodorowych. Mleczan jest chemicznie podobny do kwasu mlekowego, ale nie posiada dodatkowego wodoru.
5. Podwyższony mleczan w obecności sepsy niekoniecznie jest spowodowany aktywnością beztlenową.
W przeszłości sądzono, że sepsa powoduje wzrost mleczanu w surowicy z powodu metabolizmu beztlenowego wynikającego z rozległej hipoperfuzji tkanek. Obecnie wiadomo, że – w obecności sepsy – mleczan jest produkowany przez organizm częściowo jako paliwo komórkowe w odpowiedzi na stymulację receptorów beta-2 adrenergicznych. Jest to jednak nadal słabo poznane, przy czym obecna teoria sugeruje, że sepsa prowadzi do podwyższonego mleczanu zarówno ze źródeł tlenowych, jak i beztlenowych, a także do zmniejszonego klirensu mleczanu.
6. Bądź ostrożny – mleczan może być podwyższony przez niepowiązane warunki.
Mimo że mleczan wytwarzany w obecności sepsy niekoniecznie musi być wynikiem rozległej hipoperfuzji, mleczan może być wskaźnikiem, że ma miejsce metabolizm beztlenowy. Dlatego mleczan jest wrażliwy na sepsę, ale nie jest specyficzny dla sepsy. Opaska uciskowa pozostawiona na dłuższy okres czasu podczas pobierania próbki krwi może potencjalnie spowodować podwyższenie mleczanu w surowicy poprzez ograniczenie przepływu krwi. Zaleca się, aby opaski uciskowe stosowane w celu ułatwienia pobierania krwi pozostawały na miejscu nie dłużej niż dwie minuty, aby zminimalizować ten efekt.
Fałszywe wyniki dodatnie nie ograniczają się również do źródeł beztlenowych. Podawanie beta agonistów, takich jak albuterol, może spowodować przejściowy wzrost mleczanu, a niewydolność wątroby może również prowadzić do podwyższonego poziomu, ponieważ zdolność tego narządu do przetwarzania mleczanu jest zmniejszona.
7. Używaj narzędzi przesiewowych do potwierdzenia podejrzeń.
Ponieważ mleczan może być podwyższony przez kilka stanów niezwiązanych z sepsą, świadczeniodawcy powinni używać narzędzi przesiewowych w celu potwierdzenia swoich podejrzeń przed rozpoczęciem leczenia. CDC udostępnia linki do wielu takich narzędzi na swojej stronie internetowej, a organizacja Patient Safety Movement stworzyła narzędzie przesiewowe w formacie łatwym do wydrukowania. Kolejne uproszczone i łatwe do wydrukowania narzędzie do badań przesiewowych można znaleźć na stronie dr. Scott Weingart’s EmCrit blog, z kryteriami takimi jak:
- Podejrzenie infekcji
- Gorączka lub hipotermia
- Rędkość akcji serca >90 uderzeń na minutę
- Rędkość akcji oddechowej >20 oddechów na minutę
- Zaburzenia stanu psychicznego
- Nasycenie tlenem <90%
- Skurczowe ciśnienie krwi <90 mmHg
8. Używaj testów mleczanowych w punkcie opieki.
Na rynku są obecnie co najmniej dwa urządzenia pozwalające na szybkie badanie mleczanów w środowisku przedszpitalnym. Urządzenia te wiążą się z pewnymi przeszkodami regulacyjnymi narzuconymi przez Center for Medicare & Medicaid Services, i stanowią znaczącą inwestycję dla każdej agencji EMS, ale urządzenia te mogą kiedyś stać się standardem opieki, ponieważ nasze zrozumienie wrażliwej na czas natury sepsy ewoluuje.
W swoich wytycznych wydanych w 2012 roku, Surviving Sepsis Campaign dokumentuje związek pomiędzy wczesnym rozpoznaniem sepsy, a zmniejszeniem śmiertelności spowodowanej niewydolnością wielonarządową związaną z sepsą. Przedszpitalne służby ratownictwa medycznego są doskonale przygotowane do odegrania istotnej roli w szybkiej identyfikacji sepsy, wykorzystując badania krwi w punkcie opieki.
9. Mleczan może być pobrany z krwi żylnej.
Błędne jest przekonanie, że wartości mleczanu mogą być wiarygodne tylko wtedy, gdy są pobierane ze źródła tętniczego. Bliska korelacja pomiędzy wartościami mleczanów uzyskanymi z krwi żylnej i tętniczej jest obecnie dobrze ugruntowana. Jednakże podejrzane poziomy uzyskane z próbek żylnych mogą być weryfikowane ze źródła tętniczego, jeśli pozwala na to czas.
10. Badanie prokalcytoniny może być alternatywną diagnostyką.
Do mleczanów dołącza na scenie kolejne badanie krwi o wartości diagnostycznej w sepsie. W czerwcu 2016 roku FDA wydała zgodę na wprowadzenie do obrotu w USA urządzenia do badania prokalcytoniny. Prokalcytonina jest markerem infekcji bakteryjnej i ogólnoustrojowego stanu zapalnego, niosąc ze sobą większy stopień swoistości dla sepsy niż oferują pomiary mleczanu.
2. EmCrit. Lactate FAQ. Retrieved from: http://emcrit.org/wp-content/uploads/lactate-faq.pdf
5. Gibot, Sébastien. „On the Origins of Lactate during Sepsis.” Critical Care 16.5 (2012): 151.
8. „Roche otrzymuje zgodę FDA na badanie stężenia prokalcytoniny (PCT), aby pomóc lekarzom w skutecznej ocenie ryzyka sepsy i zarządzaniu pacjentami z sepsą.” Yahoo Finance. Roche, 23 czerwca 2016 r.