Niestabilność rzepki przyśrodkowej: Beware of the lateral release

Zapraszamy.

Biografia/ujawnienia

Published by:

Pośrodkowa niestabilność rzepki jest rzadką formą niestabilności rzepki. Tradycyjne chirurgiczne podejście do niestabilności rzepki ma na celu rozwiązanie problemu niestabilności bocznej poprzez medializację rzepki lub rekonstrukcję więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego. W przypadku wcześniejszego uwolnienia bocznego, pacjent może skarżyć się na niestabilność przyśrodkową lub, w niektórych przypadkach, zarówno przyśrodkową jak i boczną. Dokładne zebranie wywiadu i badanie kliniczne często pozwala na wykrycie tej nieczęstej jednostki.

Anatomia i biomechanika więzadła pobocznego

Więzadło poboczne składa się z więzadła pobocznego rzepkowo-udowego, określanego również jako więzadło nadkłykciowo-udowe, które ma swój początek na nadkłykciu bocznym i przyczepia się do rzepki bocznej. Więzadło rzepkowo-udowe znajduje się dystalnie od niego, powstaje na bocznej powierzchni kości piszczelowej i przyczepia się do bocznego aspektu rzepki i ścięgna rzepki. Różne są interpretacje tego, czy więzadła te powstają z aponeurosis mięśnia czworogłowego, włókien pasma biodrowo-piszczelowego, czy z torebki stawowej. Więzadło meniscopatellar jest kolejną boczną strukturą, która jest często opisywana jako kondensacja tkanki torebki stawowej od dolno-bocznej rzepki do przednio-bocznej łąkotki, chociaż nie zawsze można ją konsekwentnie zidentyfikować.

Miho J. Tanaka

Merican i współpracownicy zauważyli w badaniu biomechanicznym, że postępujące boczne uwolnienie może powodować wzrost przyśrodkowej translacji rzepki, jak również mniejszy wzrost translacji bocznej. W tym badaniu, uwolnienie torebki stawowej doprowadziło do 16% redukcji stabilności przyśrodkowej w 0° i 20° zgięcia kolana. Marumoto zauważył zwiększoną translację przyśrodkową z dystalnym przedłużeniem uwolnienia, a w kilku badaniach zauważono objawową niestabilność przyśrodkową jako konsekwencję przedłużenia uwolnienia proksymalnie do vastus lateralis.

Christoforakis i współpracownicy zauważyli, że boczne więzadło siatkówki ma wektor tylny, który może wspomagać stabilność rzepki i być naruszony po uwolnieniu. W tym badaniu autorzy stwierdzili, że uwolnienie boczne zwiększyło również translację boczną, z 16% do 19% zmniejszeniem siły wymaganej do przesunięcia rzepki o 10 mm w bok przy 0°, 10° i 20° zgięcia kolana.

Ocena

Podczas oceny niestabilności rzepki, klinicysta powinien zwrócić uwagę na kierunek niestabilności opisywany przez pacjenta, jak również na lokalizację bólu. Jak zawsze, ból rzepki należy odróżnić od niestabilności. Należy zwrócić uwagę na wszelkie przebyte operacje kolana, a w szczególności na przebyte uwolnienie boczne. Podobnie jak w przypadku niestabilności bocznej, historia nawracających wysięków powinna nasunąć podejrzenie zmian chrzęstnych.

Ośmioosiowy obraz pokazuje zwiększoną przyśrodkową translokację i pochylenie rzepki u pacjenta z niestabilnością rzepki przyśrodkowej. Ubytek w bocznym retinaculum wskazuje na wcześniejsze zwolnienie boczne.

Credit: Tanaka MJ

Podczas badania fizykalnego, klinicysta powinien sprawdzić czy nie ma niestabilności zarówno przyśrodkowej jak i bocznej. Badanie fizykalne jest często podstawową metodą diagnozowania niestabilności przyśrodkowej. Może dojść do translokacji i pełnego przemieszczenia rzepki przyśrodkowo, a u pacjentów może wystąpić dodatni objaw odwrotnego zatrzymania, z dyskomfortem i zatrzymaniem przy przyśrodkowo skierowanej sile na rzepkę. Test podwichnięcia grawitacyjnego sprawdza podwichnięcie przyśrodkowe w pozycji bocznej odleżynowej z nogą dotkniętą chorobą powyżej i w pełnym wyproście.

Pasywne podwichnięcie przyśrodkowe w tej pozycji może wskazywać na niestabilność przyśrodkową, a brak zdolności do przemieszczenia rzepki przy skurczu mięśnia czworogłowego wskazuje na oderwanie vastus lateralis od rzepki. Test relokacji Fulkersona wykonuje się poprzez przytrzymanie rzepki przyśrodkowo podczas wyprostu i pozwolenie, aby rzepka obniżyła się do trochlea podczas zgięcia. Ból lub niepokój podczas tego manewru jest uważany za pozytywny dla niestabilności przyśrodkowej.

Test ślizgowy powinien być stosowany do ilościowego określenia wielkości zarówno przyśrodkowej jak i bocznej translokacji w zakresie kwadrantów rzepki. Prawidłowy ruch to zazwyczaj dwa kwadranty przyśrodkowo i bocznie, a cztery kwadranty wskazują na zwichnięcie. Należy zauważyć, że nawet w przypadkach niestabilności przyśrodkowej, zwiększona translacja boczna może być również widoczna z powodu utraty wektora tylnego bocznego panewki.

Obrazowanie

Radiogramy mogą wykazywać zmiany zwyrodnieniowe w obrębie przyśrodkowego stawu rzepkowo-udowego. W badaniu MRI, w projekcji osiowej można zaobserwować przyśrodkowe podwichnięcie rzepki w obrębie rowka trochlearnego. Poprzednie zwolnienie boczne może być często uwidocznione jako ubytek w bocznym retinaculum. W ciężkich przypadkach można również zauważyć zwiększone przyśrodkowe nachylenie rzepki (Rycina). Shellock i współpracownicy odnotowali 63% częstość występowania przyśrodkowego podwichnięcia rzepki stwierdzonego w badaniu MRI po uwolnieniu bocznym, zauważając również, że 43% pacjentów miało przyśrodkowe podwichnięcie rzepki w kontralateralnych, nieoperowanych kolanach. Należy zwrócić uwagę na ubytki chrzęstne w przyśrodkowej części rzepki, a czasami w odpowiadającej jej przyśrodkowej trochlea.

Postępowanie

Naprawa siatkówki bocznej może być wykonana poprzez identyfikację ubytku w siatkówce bocznej i zamknięcie ubytku. Może to być wykonane w sposób otwarty, z nacięciem bezpośrednio nad wyczuwalnym ubytkiem w bocznym troczku siatkówki. Hayworth wykazał w ostatnim badaniu, że pacjenci, u których wykonano tę procedurę, dobrze sobie radzili, a 82% pacjentów miało dobre lub doskonałe wyniki po średnio 3,2 roku. Podczas gdy w tym badaniu autorzy dokonali pełnego zamknięcia ubytku, inni autorzy zalecają zamknięcie tylko tkanki siateczkowej, która ulega apozycji, aby uniknąć nadmiernego napięcia tkanki bocznej.

Boczna rekonstrukcja siateczkowa została opisana przez kilku autorów w sposób analogiczny do rekonstrukcji MPFL, z tunelami w rzepce i nadkłykciu bocznym kości udowej. Inne opcje obejmują techniki opisane przez Hughstona z wykorzystaniem środkowej trzeciej części pasma biodrowego lub bocznego brzegu ścięgna rzepki. Niezależnie od techniki, należy unikać nadmiernego napinania przeszczepu, a napinanie przy zgiętym kolanie pozwala uniknąć uchwycenia rzepki. Ponadto, po zabiegu należy sprawdzić, czy kolano ma odpowiedni zakres ruchu przed zamknięciem. Stabilność boczna powinna być ponownie oceniona po naprawie lub rekonstrukcji siatkówki bocznej przed wykonaniem dodatkowej procedury, ponieważ zaciśnięcie siatkówki bocznej często zmniejsza translację boczną, a nie tylko przyśrodkową.

Kiedy wykonywać uwolnienie boczne?

Pomimo, że uwolnienie boczne było historycznie powszechnie wykonywane w patologii rzepki, wskazania do jego wykonania ewoluowały i obecnie są raczej ograniczone. Nie powinno być wykonywane jako izolowane leczenie bocznej niestabilności rzepki, ponieważ może prowadzić do katastrofalnych skutków zarówno przyśrodkowej jak i bocznej niestabilności.

W przypadku zespołu ucisku bocznej rzepki, o którym świadczy utrzymujący się ból rzepki w warunkach zwiększonego jej nachylenia, może być wskazane ograniczone uwolnienie boczne. Podczas wykonywania uwolnienia bocznego należy wykonać minimalne uwolnienie potrzebne do wyprostowania rzepki do pozycji neutralnej. Należy unikać przesuwania się zbytnio proksymalnie do vastus lateral, jak również rozszerzania tego uwolnienia zbyt dystalnie. Niektórzy autorzy promują wydłużenie siatkówki bocznej zamiast uwolnienia, aby uniknąć powikłania w postaci niestabilności przyśrodkowej.

Wnioski

Podsumowując, wskazania do izolowanego uwolnienia bocznego stały się ograniczone. U pacjentów, u których w przeszłości wykonano tę procedurę i nadal występują objawy, klinicysta powinien mieć wysokie podejrzenie niestabilności przyśrodkowej i dokładnie ją ocenić. Opcje leczenia obejmują naprawę lub rekonstrukcję siatkówki bocznej.

Brinker MR. Operative Techniques in Sports Medicine;2001;9(July):183-189.

Christoforakis J. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(3):273-277.

Heyworth BE. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546511428600.

Merican AM. J Bone Joint Surg Br. 2008;doi:10.1302/0301-620X.90B4.20085.

Merican AM. J Biomech. 2009;doi:10.1016/j.jbiomech.2008.11.003.

Nonweiler DE. Am J Sports Med. 1994;22(5):680-686.

Shellock FG. Arthroscopy.1990;6(3):226-234.

Teitge RA. Arthroscopy. 2004;20(9):998-1002.

Udagawa K. Knee. 2014; doi:10.1016/j.knee.2013.Louis Cardinals oraz dyrektor Women’s Sports Medicine Initiative, Regeneration Orthopedics w St. Louis.

Ujawnienie informacji: Tanaka nie posiada istotnych informacji finansowych.