Description
Een 68-jarige vrouw met een rookverleden van 25,5 pakjes per jaar consulteerde de spoedeisende hulp voor acute bekken- en beklemmende lumbale pijn. De symptomen waren 6 maanden eerder begonnen met milde pijn in de onderste ledematen, claudicatio intermittens en hypoesthesie. Twee maanden eerder was een veneuze Doppler-echografie uitgevoerd met normale bevindingen. Bij het lichamelijk onderzoek op de spoedeisende hulp werd geen melding gemaakt van pulsen in de onderste ledematen. De patiënt gebruikte geen geneesmiddelen en meldde geen voorgeschiedenis van diabetes of hyperlipidemie.
Omwille van de pijnkenmerken werd een abdominale CT met intraveneus en oraal contrast verricht. Tomografie toonde een volledige occlusie van de infrarenale abdominale aorta uitgebreid tot de gemeenschappelijke en proximale externe iliacale slagaders. Distale iliacale slagaders werden doorbloed door lumbale en abdominale wand collaterale circulatie (figuur 1). Er werd een aanvullende arteriële doppler uitgevoerd, die ‘tardus parvus’-golfvormen in de distale arteriën iliaca liet zien (figuur 2). Met de diagnose aortoiliacale occlusieve ziekte werd de patiënt doorverwezen naar een andere instelling voor behandeling.
Coronale tomografische reconstructies in arteriële fase tonen (A) Complete occlusie van de infrarenale abdominale aorta (dunne pijl). Sommige atheroom plaques zijn afgebeeld distaal van het afgesloten segment. Externe iliacale slagaders (dikke pijlen) worden doorbloed door collateralen. (B) Robuuste anastomose worden gezien tussen inferieure en superieure epigastrische slagaders (dunne pijl). Significante collaterale circulatie wordt gedetecteerd inferieure epigastrische slagaders (dikke pijl).
Doppler waveform van rechter en linker externe iliacale slagaders onthult verminderde systolische snelheden, toegenomen acceleratietijden en perifere vaatverwijding. Dit patroon wordt ‘tardus parvus’ genoemd en wijst op de aanwezigheid van een klinisch significante proximale obstructie.
Aortoiliacale occlusieve ziekte, ook bekend als het syndroom van Leriche, is een progressieve atherosclerotische ziekte die de abdominale aorta en de arteria iliaca aantast. Risicofactoren zijn hypertensie, hyperglykemie, hyperlipidemie, nicotine, leeftijd, geslacht en familiegeschiedenis. De klassieke klinische presentatie is bilaterale claudicatio bil, verminderde femorale impulsen en seksuele disfunctie.1
Omdat de occlusie progressief optreedt, hebben effectieve collaterale paden tijd om zich te ontwikkelen. De collaterale circulatie is afkomstig van systemische of viscerale vaten. De meest voorkomende systemische weg verzamelt de stroom van de lumbale, iliolumbale, sacrale en inferieure epigastrische slagaders om de opgaande takken van de diepe circumflex iliacale slagaders te voeden, waardoor de doorgankelijkheid van de externe iliacale slagaders wordt hersteld. De essentiële viscerale route drijft de stroom van de distale superieure mesenteriale slagader naar de takken van de inferieure mesenteriale slagader. Collateralen van de superieure mesenterische slagader kunnen ook anastomose vormen met de rectale plexus om de interne iliacale slagader te voeden.2
De diagnose van occlusieve aandoeningen van de aortoiliacus wordt gesteld met CT-angiografie of met conventionele angiografie. Met angiografische beelden kunnen de plaats van de obstructie, de lengte ervan, de collaterale circulatie en de distale permeabiliteit worden bepaald.2 Het vinden van een ‘tardus parvus’-golfvorm bij arteriële Doppler-echografie bij de beoordeling van de gemeenschappelijke femorale slagaders of de externe iliacale slagaders is een aanwijzing voor ernstige proximale obstructie, waardoor het noodzakelijk wordt angiografische onderzoeken uit te voeren om occlusieve aortoiliacale ziekte uit te sluiten.3 Veneuze Doppler echografie heeft geen toepassing bij de diagnose van arteriële ziekte.
De behandeling die betere resultaten op lange termijn heeft laten zien is de aortobifemorale bypass. In de laatste twee decennia heeft de toepassing van endovasculaire technieken om afgesloten slagaders te reperfuseren superieure resultaten laten zien, waardoor de operatietijd, de morbiditeit en de mortaliteit zijn teruggebracht. De techniek van de bedekte endovasculaire reconstructie van de aortabifurcatie maakt gebruik van een endovasculaire benadering om drie bedekte stents in de aortabifurcatie te plaatsen. Deze techniek heeft op korte termijn superioriteit aangetoond ten opzichte van de traditionele aortobifemorale grafts, waarbij wordt benadrukt dat de eerste de behandeling van patiënten met meer comorbiditeiten en met complexere stenose mogelijk maakt.4 De overlevingskans van patiënten met een aortoiliacale occlusieve aandoening wordt onder meer bepaald door het chirurgische succes, de permeabiliteit van de graft op lange termijn, de controle van risicofactoren en het stoppen met tabaksgebruik.5
Leerpunten
-
Aortoiliacale occlusieve ziekte kent een langzame progressie, die de ontwikkeling van effectieve collaterale paden mogelijk maakt, met als gevolg de ontwikkeling van milde en sluipende symptomen.
-
Wanneer occlusief arterieel vaatlijden van de onderste ledematen wordt vermoed, is het essentieel om bij lichamelijk onderzoek de femorale en tibiale pulsen te evalueren.
-
Bedenk dat op de meeste spoedeisende hulpafdelingen CT-angiografie en arteriële Doppler beschikbaar zijn, waardoor een snelle en nauwkeurige diagnose kan worden gesteld.