Abstract
Wij beschrijven de casus van een 82-jarige vrouw die na interne fixatie van een extracapsulaire femurhalsfractuur met een dynamische heupschroef (DHS) een uitgebreide proximale dijzwelling en persisterende anemie ontwikkelde. Bij angiografie werd een pseudo-aneurysma van een tak van de arteria profunda femoris vastgesteld. Haar geval werd verder gecompliceerd door een gelijktijdige longembolie (PE). Zij onderging endovasculaire spiraalembolisatie van het pseudoaneurysma. Er werd een IVC-filter ingebracht en de patiënte werd volledig geanticoaguleerd nadat men zich ervan had vergewist dat er geen actieve bloeding was. In dit geval bespreken wij de mogelijke anatomische variaties in de bloedtoevoer naar dit gebied en de behandelingsopties voor een gecompliceerde patiënt. Wij bevelen aan dat een pseudoaneurysma deel uitmaakt van een differentiële diagnose voor postoperatieve patiënten met anemie die weigert bloed te transfuseren, om deze zeldzame maar potentieel ernstige complicatie niet te missen.
1. Inleiding
Pseudoaneurysma van de arteria profunda femoris is een zeldzame complicatie na fractuur van de femurhals . Het pseudoaneurysma kan ontstaan ten gevolge van slagaderlijk letsel opgelopen bij de fractuur of iatrogeen ten gevolge van interne fixatie. Gevallen van pseudoaneurysma na arthroscopie, toepassing van een externe fixateur, fractuur, artrodese en interne fixatie zijn allemaal eerder gemeld. Wij presenteren een geval van pseudoaneurysma van een tak van de arteria profunda femoris na interne fixatie van een femurhalsfractuur met een compressieheupschroef (CHS). De behandeling van de patiënt in dit geval werd bemoeilijkt door een gelijktijdige longembolie (PE). Deze casus herinnert ons aan de mogelijkheid van een pseudoaneurysma als diagnose bij de patiënt met postoperatieve anemie en toont ook een succesvolle behandelingsmethode bij een gelijktijdige PE.
2. Voorstelling van de casus
Een 82-jarige vrouw meldde zich op de spoedeisende hulp met heuppijn en een onvermogen om gewicht te dragen na een eenvoudige mechanische val thuis. Ze had een voorgeschiedenis van chronische nierziekte na een curatieve rechter totale nefrectomie voor niercelcarcinoom enkele jaren daarvoor, maar was verder in goede gezondheid. Bij onderzoek was haar been verkort en naar buiten gedraaid. AP en laterale röntgenfoto’s van haar heup bevestigden een extracapsulaire femurhalsfractuur, zoals getoond in figuur 1. Na bespreking met de patiënte en haar familie werd toestemming gegeven voor interne fixatie van de breuk met een dynamische heupschroef. Uit het preoperatieve bloedonderzoek bleek een milde anemie (Hb van 110 g/L) en chronische nierziekte stadium 3.
Preoperatief AP bekken toont een linkszijdige intertrochanterische femurhalsfractuur.
De operatie werd de volgende dag op de traumalijst uitgevoerd door een specialist onder geleide van een beeldversterker, zoals te zien is in afbeelding 2. De ingreep stond onder supervisie van een chirurg. De procedure leek routineus te verlopen zonder intraoperatieve complicaties. De volgende dag had de patiënt een aanhoudende tachycardie met een lage zuurstofsaturatie bij het nemen van arteriële bloedgasmonsters. Er werd een NM V/Q SPECT-scan (ventilatie/perfusie) gemaakt, die een mismatch in het middengebied van de linkerlong aan het licht bracht, in overeenstemming met een longembolie. Na beoordeling door het medische team werd gestart met een behandeldosis enoxaparine.
Intraoperatieve röntgenfoto’s gemaakt met behulp van beeldversterker tonen een bevredigende positie van een compressieheupschroef.
In de daaropvolgende week had zij periodes van intermitterende tachycardie en lage bloeddruk. Haar hemoglobine daalde van 110 g/L naar 80 g/L ondanks een rode bloedceltransfusie van 3 eenheden. Er waren geen tekenen van uitwendige bloedingen en de operatiewond was schoon en droog. Verscheidene dagen na de operatie kreeg zij gedurende 24 uur uitgebreide bloeduitstortingen aan de proximale dij, wat de mogelijkheid opriep van een bloeding rond de breukplaats. CT-angiografie toonde een groot hematoom in het linkerdijbeen dat zich uitstrekte langs de femorale schede en een klein gebied met actieve extravasatie van contrast dat verband hield met een tak van de arteria profunda femoris. Er werd angiografie verricht, waarbij een pseudo-aneurysma werd aangetoond dat voortkwam uit een vertakking van de proximale profunda en overeenkwam met de afwijking die op het voorafgaande CT-angiogram was gezien, zoals afgebeeld in figuur 3. Het kleine aanvoerende bloedvat werd met moeite gekatheteriseerd met behulp van een microkatheter, maar een stabiele positie kon hier niet worden bereikt voor embolisatie. Daarom werd het hoofdvat op dit punt geëmboliseerd met spoelen van 5 mm en 6 mm 0,035, met behoud van de grote profunda-takken boven en onder. Vervolgangiografie toonde geen verdere actieve bloeding of vulling van het pseudoaneurysma, zoals te zien is in figuur 4. Er werd een Cook Celect ophaalbaar IVC-filter geplaatst in de vena cava infrarenalis. Na enkele dagen zonder verdere bloeding, werd warfarine gestart en werd de patiënt ontslagen naar een revalidatiecentrum in de gemeenschap. Hoewel het pseudoaneurysma haar ontslag en revalidatie vertraagde, is ze volledig hersteld.
Angiogram waarop een pseudoaneurysma van een tak van de arteria profunda femoris te zien is.
Na endovasculaire spiraalembolisatie. Het angiogram toont geen vulling van het pseudoaneurysma.
3. Discussie
Pseudoaneurysma na heupchirurgie is een zeldzame complicatie. Terwijl een oppervlakkig pseudoaneurysma zich kan presenteren als een palpabele pulserende massa, kan een diep pseudoaneurysma alleen worden ontdekt bij verdere beeldvorming. Eerdere gevallen van pseudoaneurysma zijn gemeld na zowel fractuur van de femurhals als daaropvolgende interne fixatie, bijvoorbeeld door CHS-fixatie. Het kan vaker voorkomen als de trochanter lager is verplaatst. In ons geval is het niet duidelijk wanneer het pseudoaneurysma in eerste instantie is ontstaan. Eerdere artikelen hebben enkele technische risicofactoren geïdentificeerd die specifiek zijn voor DHS-fixatie. Er is gesuggereerd dat een juiste plaatsing van de retractors, het gebruik van een kortere boor of boorbeschermer, een nauwkeurige schroeflengte en een kortere side-plate DHS moeten worden gebruikt om het risico van iatrogene pseudoaneurysmavorming te verminderen.
Er zijn in de literatuur verschillende beheersstrategieën voor de behandeling van een pseudoaneurysma gedetailleerd beschreven. Hoewel sommige pseudoaneurysmata spontaan kunnen trombo-teren, bestaat de gebruikelijke behandeling uit chirurgische of radiologische interventie, vooral als de patiënt instabiel is of tekenen van actieve bloeding vertoont. Endovasculaire therapieën omvatten endovasculaire stentplaatsing, trombine-injectie, of, zoals in ons geval, endovasculaire spiraalembolisatie. Zonder tijdige behandeling kan een pseudoaneurysma blijven vergroten of uiteindelijk scheuren, waardoor de patiënt mogelijk wordt blootgesteld aan ernstige bloedingen. Dit was vooral relevant voor onze patiënte, die waarschijnlijk een groter bloedverlies leed uit haar pseudoaneurysma als gevolg van anticoagulatie voor PE. In dit geval werd haar antistolling tijdelijk teruggedraaid om endovasculaire embolisatie mogelijk te maken. Bij patiënten met een hoog risico op recidiverende PE’s, maar bij wie antistolling gecontra-indiceerd is, moet een IVC-filter worden overwogen.
Het is belangrijk dat men zich bewust is van zowel de normale arteriële anatomie als de mogelijkheid van varianten. De profunda femoris vertakt zich gewoonlijk van de femorale slagader kort na zijn oorsprong. Zij verloopt dan tussen de pectineus en de adductor longus en loopt aan de achterzijde van de adductor longus. Belangrijke takken zijn de mediale en laterale femorale circumflex slagaders, die de kop van het femur voeden, en verschillende perforerende takken. Verschillende cadaverstudies en radiologische studies hebben variaties gerapporteerd in de oorsprong en het verloop van de profunda femoris en zijn takken. . In een kadaverstudie meldden Prakash et al. een grote variatie in de oorsprong van de mediale en laterale femorale circumflexslagaders. In de studie waren 32% van de mediale femorale circumflexieslagaders bij kadavers afkomstig van de arteria femoralis en niet van de profunda femoris. Bij 18% van de kadavers was de laterale femorale circumflexieslagader eveneens rechtstreeks afkomstig van de femorale slagader. In een kadaverstudie van Perera werd gemeld dat er een distale migratie is van het niveau van oorsprong van de diepe femorale slagader wanneer één of beide circumflexale slagaders ontspringen uit de arteria femoralis en niet uit de arteria profunda femoris. Zonder waardering voor dit zeer variabele arteriële verloop kan een chirurg ten onrechte gerustgesteld worden dat hij ver verwijderd is van belangrijke arteriële structuren.
Concluderend kan worden gesteld dat een pseudoaneurysma een zeldzame complicatie is van chirurgie aan de heup. Het kan zich vroeg of laat in de postoperatieve periode voordoen en moet deel uitmaken van een differentiële diagnose voor een persisterende anemische postoperatieve patiënt. Er is een grote variatie in zowel de oorsprong van de profunda femoris als zijn belangrijkste takken. Door de zeldzaamheid van deze complicatie en het feit dat het enkele dagen kan duren voordat zichtbare bloeduitstortingen ontstaan, kan deze gemakkelijk worden gemist of laat worden gediagnosticeerd, zoals in ons geval. De behandeling van dergelijke gevallen kan een uitdaging vormen indien de patiënt tegelijkertijd postoperatieve complicaties ondervindt, zoals DVT of PE. De behandeling van deze complicaties, anticoagulatie, zal de bloeding uit een pseudoaneurysma verergeren. In deze gevallen is een multidisciplinaire aanpak nodig waarbij chirurgische, medische en interventieradiologische teams betrokken zijn om tot de juiste diagnose en behandeling te komen.
Belangenverstrengeling
Geen van de auteurs heeft belangenverstrengeling verklaard die kan voortvloeien uit het feit dat hij/zij als auteur van dit artikel wordt genoemd.