Behandeling
GENERAL APPROACH
Initiële behandeling omvat compressie van de neusgaten (toepassing van directe druk op het septale gebied) en het dichtstoppen van het aangetaste neusgat met gaasjes of katoen dat in een plaatselijk decongestivum is gedrenkt. De directe druk moet ten minste vijf minuten en maximaal 20 minuten ononderbroken worden uitgeoefend. Door het hoofd naar voren te kantelen wordt voorkomen dat het bloed zich in de achterste keelholte verzamelt, waardoor misselijkheid en luchtwegobstructie worden voorkomen. Hemodynamische stabiliteit en luchtwegopening moeten worden bevestigd.
Elke poging moet worden ondernomen om de bron van de bloeding te lokaliseren die niet reageert op eenvoudige compressie en neuspluggen. Het onderzoek moet worden uitgevoerd in een goed verlichte kamer, met de patiënt zittend en de kleding beschermd door een laken of japon. De arts dient handschoenen en andere geschikte beschermingsmiddelen te dragen (bv. operatiemasker, veiligheidsbril). Een hoofdlamp of hoofdspiegel en een neusspeculum moeten worden gebruikt voor optimale visualisatie.
Een epistaxisbakje kan worden gemaakt met gewone benodigdheden en een paar gespecialiseerde instrumenten (figuur 2). Stolsels en vreemde voorwerpen in de voorste neusholte kunnen worden verwijderd met een kleine (Frazier) zuigtip, irrigatie, een tang en katoenen applicators.
Kijk/print figuur
Figuur 2.
Typische inhoud van een epistaxisbakje. Bovenste rij: neusdecongestivum en lokaal verdovingsmiddel, zilvernitraat cauterisatiestaafjes, bajonettang, neusspeculum, Frazier afzuigtip, posterieur dubbel ballonsysteem en spuit voor het opblazen van de ballon. Onderste rij: Verpakkingsmaterialen, waaronder niet-klevende gazen geïmpregneerd met vaseline en 3 procent bismut-tribromofenaat (Xeroform), Merocel, Gelfoam, en zuigcauterisatie.
Figuur 2.
Typische inhoud van een epistaxisbakje. Bovenste rij: neusdecongestivum en lokaal verdovingsmiddel, zilvernitraat cauterisatiestaafjes, bajonettang, neusspeculum, Frazier afzuigtip, posterieur dubbel ballonsysteem en spuit voor het opblazen van de ballon. Onderste rij: Verpakkingsmaterialen, waaronder niet-klevende gaasjes geïmpregneerd met vaseline en 3% bismut-tribromofenaat (Xeroform), Merocel, Gelfoam, en zuigcuretuur.
Wanneer een posterior bloeding wordt vermoed, moet de algemene locatie van de bron worden bepaald. Deze stap is belangrijk omdat de bodem en het dak van de achterste neusholte door verschillende slagaders worden gevoed; daarom kan selectieve ligatie nodig zijn.5,11
Diffuse oözing, meerdere bloedingsplaatsen of recidiverende bloedingen kunnen wijzen op een systemisch proces zoals hypertensie, anticoagulatie of coagulopathie. In dergelijke gevallen moet een hematologische evaluatie worden uitgevoerd. Het geschikte onderzoek omvat een volledig bloedbeeld, anticoagulantieniveaus, een protrombinetijd, een partiële tromboplastinetijd, een bloedplaatjestelling en, indien geïndiceerd, bloedtypering en crossmatching.9,12
Hoewel de meeste patiënten met epistaxis poliklinisch kunnen worden behandeld, moet bij oudere patiënten en patiënten met een nabloeding of coagulopathie opname in het ziekenhuis en nauwgezette observatie worden overwogen. Opname kan ook verstandig zijn voor patiënten met complicerende comorbide aandoeningen zoals coronaire hartziekte, ernstige hypertensie of significante anemie.
ANTERIEUR EPISTAXIS
Als er één enkele anterieure bloedingsplaats wordt gevonden, moet worden geprobeerd de vasoconstrictie uit te oefenen met een topische applicatie van een 4 procent cocaïneoplossing of een oxymetazoline- of fenylefrineoplossing. Voor bloedingen die waarschijnlijk een agressievere behandeling vereisen, moet een plaatselijk verdovingsmiddel worden gebruikt, zoals een 4 % cocaïneoplossing of een tetracaïne- of lidocaïneoplossing (Xylocaine).
Intraveneuze toegang moet worden verkregen in moeilijke gevallen, vooral wanneer anxiolytische medicatie moet worden gebruikt.
Katoenen pledgets gedrenkt in vasoconstrictor en anestheticum moeten in de voorste neusholte worden geplaatst, en directe druk moet worden uitgeoefend aan beide zijden van de neus gedurende ten minste vijf minuten. Daarna kunnen de pledgets worden verwijderd om de plaats van de bloeding opnieuw te inspecteren. Als deze maatregel geen succes heeft, kan geprobeerd worden chemisch te cautereren met een zilvernitraatstaafje dat gedurende ongeveer 30 seconden rechtstreeks op de plaats van de bloeding wordt aangebracht.5 Andere behandelingsmogelijkheden zijn hemostatische pakking met resorbeerbaar gelatineschuim (Gelfoam) of geoxideerde cellulose (Surgicel). Het gebruik van desmopressinespray (DDAVP) kan worden overwogen bij een patiënt met een bekende bloedingsstoornis.5,13
Grotere vaten reageren over het algemeen beter op elektrocauterisatie. Elektrocauterisatie moet echter voorzichtig worden uitgevoerd om overmatige vernietiging van gezond omliggend weefsel te voorkomen. Merk op dat het gebruik van elektrocauterisatie aan beide zijden van het septum het risico van septale perforatie kan verhogen.9 Interessant is dat in ten minste één studie14 geen verschil in werkzaamheid of complicatiepercentage is gevonden tussen chemisch cauteren (zilvernitraatstaafje) en elektrocauterisatie.
Als lokale behandelingen er niet in slagen de voorste bloeding te stelpen, moet de voorste neusholte van achter naar voor worden ingepakt met lintgaasjes die zijn geïmpregneerd met vaseline of polymyxine B-bacitracine-zink-neomycine (Neosporin)-zalf. Niet-klevende gaasjes geïmpregneerd met vaseline en 3% bismut-tribromofenaat (Xeroform) werken ook goed voor dit doel.5,9 Een bajonettang en een neusspeculum worden gebruikt om de in accordeon gevouwen lagen van het gaasje te benaderen, die zo ver mogelijk terug in de neus moeten reiken. Elke laag moet stevig worden aangedrukt alvorens de volgende laag wordt aangebracht (figuur 3). Zodra de holte zo volledig mogelijk is afgesloten, kan een gaasje over de neusgaten worden getaped en regelmatig worden vervangen.
Bekijk/print figuur
Figuur 3.
Pakking van de voorste neusholte met behulp van gaasstrook geïmpregneerd met vaseline. A. Het gaas wordt met een bajonettang vastgepakt en in de voorste neusholte ingebracht. B. Met een neusspeculum (niet afgebeeld) dat voor de belichting wordt gebruikt, wordt de eerste pakkingslaag langs de bodem van de voorste neusholte ingebracht. Pincet en speculum worden dan teruggetrokken. C. Extra pakkingslagen worden in accordeonvouw aangebracht, waarbij het neusspeculum wordt gebruikt om de geplaatste lagen naar beneden te houden terwijl een nieuwe laag wordt aangebracht. Het opvullen wordt voortgezet tot de voorste neusholte is gevuld.
Figuur 3.
Het opvullen van de voorste neusholte met een met vaseline geïmpregneerde gaasstrook. A. Het gaas wordt met een bajonettang vastgepakt en in de voorste neusholte ingebracht. B. Met een neusspeculum (niet afgebeeld) dat voor de belichting wordt gebruikt, wordt de eerste pakkingslaag langs de bodem van de voorste neusholte ingebracht. Pincet en speculum worden dan teruggetrokken. C. Extra pakkingslagen worden in accordeonvouw aangebracht, waarbij het neusspeculum wordt gebruikt om de geplaatste lagen naar beneden te houden terwijl een nieuwe laag wordt aangebracht. Het opvullen wordt voortgezet totdat de voorste neusholte is gevuld.
Als alternatief kan een voorgevormde neustampon (Merocel of Doyle-spons) worden gebruikt.12 De tampon wordt voorzichtig langs de bodem van de neusholte ingebracht, waar hij uitzet bij contact met bloed of een andere vloeistof. Het aanbrengen van een glijmiddel op het uiteinde van de tampon vergemakkelijkt de plaatsing. Na het inbrengen van de neustampon kan het bevochtigen ervan met een kleine hoeveelheid topische vasoconstrictor de doeltreffendheid versnellen. Het kan nodig zijn om zoutoplossing in het neusgat te druppelen om een volledige expansie van de tampon te bereiken als de bloeding op het moment van inbrengen is afgenomen. Hoewel in één studie15 geen significant verschil in comfort of doeltreffendheid voor de patiënt werd gevonden met neustampons of gaaskompressen, maakt de eenvoud van het inbrengen de tampons zeer nuttig in de eerstelijnsgezondheidszorg. Bij poliklinische plaatsing kan de neuspakking drie tot vijf dagen blijven zitten om de vorming van een adequaat stolsel te verzekeren.12
Complicaties van neusverpakkingsprocedures zijn septale hematomen en abcessen als gevolg van traumatische verpakking, sinusitis, neurogene syncope tijdens verpakking en druknecrose als gevolg van een te strakke verpakking. Omwille van de mogelijkheid van toxische shocksyndroom bij langdurige neusverpakking, wordt het gebruik van een topische antistafylokokkenantibioticumzalf op de verpakkingsmaterialen aanbevolen.10,12
POSTERIOR EPISTAXIS
Posterior bloeding komt veel minder vaak voor dan anterior bloeding16 en wordt gewoonlijk behandeld door een otolaryngoloog. Het inpakken van het achterste deel kan worden uitgevoerd door een katheter door één neusgat (of beide neusgaten), door de neus-keelholte en door de mond naar buiten te brengen (afbeelding 4). Een gaasje wordt dan aan het uiteinde van de katheter bevestigd en in de achterste nasofarynx geplaatst door de katheter naar achteren te trekken totdat het gaasje in de achterste choana zit, waardoor de achterste nasale doorgang wordt afgesloten en druk wordt uitgeoefend op de plaats van de achterste bloeding.5 Hoewel deze procedure niet buiten het bereik van de huisartspraktijk valt, vereist deze een speciale opleiding en wordt deze gewoonlijk uitgevoerd door een otolaryngoloog.
View/Print Figure
Figuur 4.
Posterior nasal packing. A. Nadat voldoende anesthesie is verkregen, wordt een katheter door het aangetaste neusgat en door de nasofarynx geleid en met behulp van een ringtang uit de mond getrokken. B. Aan het uiteinde van de katheter wordt een gaaskompres bevestigd met navelstrengtape of hechtmateriaal, waarbij de lange uiteinden uit de mond moeten kunnen steken. C. Het gaaskompres wordt door de mond en rond het zachte gehemelte geleid door een combinatie van voorzichtig trekken aan de katheter en duwen met een gehandschoende vinger. Dit is het ongemakkelijkste (en gevaarlijkste) deel van de procedure; het moet soepel worden uitgevoerd met behulp van een bijtblok (niet afgebeeld) om de vinger van de arts te beschermen. D. Het gaaskompres moet in de achterste neusholte komen te liggen. Het wordt op zijn plaats gehouden door spanning op de katheter te houden met een beklede klem of een stevig gaasrolletje dat anterieur aan het neusgat wordt geplaatst. De banden die uit de mond steken en die zullen worden gebruikt om de verpakking te verwijderen, worden op de wang van de patiënt vastgeplakt.
Figuur 4.
Posterior nasal packing. A. Nadat voldoende anesthesie is verkregen, wordt een katheter door het aangetaste neusgat en door de nasofarynx geleid en met behulp van een ringtang uit de mond getrokken. B. Aan het uiteinde van de katheter wordt een gaaskompres bevestigd met navelstrengtape of hechtmateriaal, waarbij de lange uiteinden uit de mond moeten kunnen steken. C. Het gaaskompres wordt door de mond en rond het zachte gehemelte geleid door een combinatie van voorzichtig trekken aan de katheter en duwen met een gehandschoende vinger. Dit is het ongemakkelijkste (en gevaarlijkste) deel van de procedure; het moet soepel worden uitgevoerd met behulp van een bijtblok (niet afgebeeld) om de vinger van de arts te beschermen. D. Het gaaskompres moet in de achterste neusholte komen te liggen. Het wordt op zijn plaats gehouden door spanning op de katheter te houden met een beklede klem of een stevig gaasrolletje dat anterieur aan het neusgat wordt geplaatst. De banden die uit de mond steken en die gebruikt zullen worden om de verpakking te verwijderen, worden op de wang van de patiënt vastgeplakt.
Verschillende ballonsystemen zijn effectief voor het beheersen van posterieure bloedingen en zijn minder gecompliceerd dan de packing-procedure. Het apparaat met de dubbele ballon (afbeelding 2) wordt onder plaatselijke verdoving in het aangetaste neusgat ingebracht totdat het de nasofarynx bereikt. De achterste ballon wordt dan opgeblazen met 7 tot 10 ml zoutoplossing, en de katheter die uit het neusgat komt wordt voorzichtig teruggetrokken zodat de ballon in de achterste neusholte gaat zitten om de bloedingsbron te tamponeren. Vervolgens wordt de voorste ballon opgeblazen met ongeveer 15 tot 30 ml zoutoplossing in de voorste neusholte om te voorkomen dat de achterste ballon zich retrograde verplaatst en de luchtweg wordt geblokkeerd. Een navelklem of ander hulpmiddel kan over de steel van de ballon naast het neusgat worden geplaatst om verder losraken te voorkomen; de klem moet worden opgevuld om druknecrose van de nasale huid te voorkomen. Ballonpakkingen blijven meestal twee tot vijf dagen zitten.
Als er geen speciaal ballonapparaat beschikbaar is, kan een Foley-katheter (10 tot 14 Franse buis) met een ballon van 30 ml worden gebruikt. De katheter wordt door het bloedende neusgat ingebracht en in de oropharynx gevisualiseerd voordat de ballon wordt opgeblazen.18 De ballon wordt dan opgeblazen met ongeveer 10 ml zoutoplossing, en de katheter wordt voorzichtig door het neusgat teruggetrokken, waarbij de ballon omhoog en naar voren wordt getrokken. De ballon moet in de posterieure neusholte gaan zitten en een posterieure bloeding tamponeren. Met tractie op de katheter, wordt de voorste neusholte dan verpakt zoals eerder beschreven. De tractie wordt gehandhaafd door een navelklem op de katheter te plaatsen voorbij de neusgaten, die moeten worden opgevuld om schade aan de weke delen te voorkomen. Zoals bij anterieure epistaxis kan topische antistafylokokkenantibioticazalf worden gebruikt om toxisch shocksyndroom te voorkomen. Het gebruik van orale of intraveneuze antibiotica voor posterieure neustamponnade is echter hoogstwaarschijnlijk onnodig.19
PERSISTENT BLOEDEN
Patiënten met een anterieure of posterieure bloeding die ondanks pakking of ballonprocedures blijft voortduren, hebben mogelijk behandeling door een otolaryngoloog nodig. Endoscopie kan worden gebruikt om de exacte plaats van de bloeding te bepalen voor directe cauterisatie.
Warmwaterirrigatie, een techniek die meer dan 100 jaar geleden werd beschreven, is onlangs opnieuw onderzocht. Deze techniek is veelbelovend gebleken voor het verminderen van het ongemak en de duur van de ziekenhuisopname bij patiënten met epistaxis posterior.20,21 Meer invasieve alternatieven zijn arteriële ligatie en angiografische arteriële embolisatie.