Samenvatting
Een 69-jarige man met een voorgeschiedenis van alcohol- en nicotinemisbruik werd op onze IC geïntubeerd wegens respiratoire insufficiëntie, twee weken na een uitgebreid linkszijdig, stomp thoracaal
trauma. Een röntgenfoto van de borst toonde het falciform ligament als teken van massaal vrij intraperitoneaal gas. Bij de operatie was er een perforatie van de dunne darm, die met succes werd geresecteerd en er werd een primaire anastomose aangelegd.
Case report
Een 69-jarige man met een voorgeschiedenis van alcohol- en nicotinemisbruik werd opgenomen op de IC na een uitgebreid linkszijdig, stomp thoracaal trauma te hebben doorgemaakt. Traumaonderzoek toonde een hemato-pneumothorax met pulmonale contusies, een stabiele fractuur van de tweede thoracale wervel, aangezichtsfracturen met een kleine subdurale en subarachnoïdale bloeding en intracerebrale contusies. Bovendien had hij breuken van zijn linkerscapula, sleutelbeen en onderarm. Na thoraxdrainage werd hij geïntubeerd en vond externe fixatie van zijn onderarm plaats. Postoperatief ontwikkelde hij een delier en een ileus.
Na 2 weken werd hij opnieuw geïntubeerd wegens respiratoire insufficiëntie, vermoedelijk ten gevolge van een (aspiratie)pneumonie. Bij onderzoek constateerden wij een lichaamstemperatuur van 39,1°C, een opgezwollen buik, hypoactieve darmgeluiden, en diffuse gevoeligheid zonder terugkerende pijn. De laboratoriumtest toonde een aantal witte bloedcellen van 8,6×109/l. Antibiotica werden gestart. Röntgenfoto’s van de thorax na intubatie toonden een mogelijk infiltraat aan de linker thoraxzijde en subdiafragmale lucht, die vrije intraperitoneale lucht bleek te zijn. Een CT-scan bevestigde dit pneumoperitoneum (figuur 1).
Figuur 1. Chest X-ray ‘air below the diaphragm’
Vrije lucht onder het diafragma zichtbaar op platte buikfilms of röntgenfoto’s is een spoedteken. Daarom is het uiterst belangrijk om te onderscheiden waar de vrije lucht zich bevindt. Onderscheid tussen vrije intraperitoneale lucht of intraluminale/intragastrische lucht (b.v. na intubatie) in dit geval is de duidelijke visualisatie van het ligamentum falciforme en het ligamentum ronda. Het ligamentum falciforme is de brede, dunne laag opgevouwen peritoneum, gehecht aan de bovengrens van de buikholte en de lever. Het ronde ligamentum bestaat in de vrije rand van het falciforme ligament, dat het linkerdeel van de lever scheidt en het falciforme ligament met de navel verbindt als een overblijfsel van de navelader. Deze twee ligamenten worden zichtbaar wanneer zich vrije luchtophoping ontwikkelt in het rechter subphrenische gebied en het ventrale oppervlak van de lever (figuren 2 en 3).
Figuur 2. Röntgenfoto van de borstkas waarop het falciform ligament en het ronde ligament te zien zijn
Figuur 3. CT-scan toont falciform ligament sign
CT-scan toont falciform ligament sign
De patiënt werd onmiddellijk naar de operatiekamer gebracht. Bij chirurgische exploratie was er een perforatie van de dunne darm, die met succes werd geresecteerd en een primaire anastomose werd gemaakt.
De patiënt herstelde van zijn operatie na een langdurig verblijf op de IC, ondanks de daaropvolgende sepsis met nierinsufficiëntie en delier.