Sinds transvaginale ultrasonografie (TVS) in de jaren tachtig werd geïntroduceerd, wordt deze steeds vaker gebruikt om vaginale bloedingen na de menopauze te evalueren. In augustus 2009 heeft ACOG opnieuw een commissieadvies uitgebracht over het gebruik van TVS in deze setting.1 Op basis van de zeer hoge negatief voorspellende waarde van TVS heeft ACOG een cut-off van 4 mm voor endometriumdikte aanbevolen: Dat wil zeggen, endometriale strepen van 4 mm of dunner vereisen geen endometriale bemonstering; alleen die dikker dan 4 mm vereisen een biopsie.2
Hoe moeten we deze studie interpreteren, waarin wordt aanbevolen om die cutoff te wijzigen in 3 mm?
Meta-analyse gericht op individuele patiëntgegevens
Timmermans en collega’s gebruikten een ongebruikelijke statistische benadering in hun meta-analyse: In plaats van gebruik te maken van volledige datasets van elk onderzoek dat in hun analyse was opgenomen, probeerden zij individuele patiëntgegevens te verkrijgen. Zij identificeerden 74 onderzoeken die melding maakten van endometriumdikte en het aantal endometriumcarcinomen bij vrouwen die postmenopauzaal bloedverlies hadden. Zij verkregen individuele gegevens van 13 van deze onderzoeken, die 2.896 vrouwen vertegenwoordigden. Met behulp van een geavanceerde receiver operator characteristic (ROC) curve-analyse berekenden zij samenvattende schattingen van de gevoeligheid en specificiteit van TVS bij de diagnose van endometriumkanker in deze populatie. Zij stelden vast dat de diagnostische nauwkeurigheid van TVS lager was dan de nauwkeurigheid die werd aangetoond in de meest geciteerde meta-analyse in de literatuur.3
TVS voorspelde nauwkeurig de aanwezigheid van endometriumkanker bij vrouwen die postmenopauzale bloedingen hadden met verschillende percentages sensitiviteit en specificiteit, afhankelijk van de gebruikte cutoff:
- 5 mm-gevoeligheid, 90,3% (95% betrouwbaarheidsinterval , 80,0%-95,5%); specificiteit, 54% (95% CI, 46,7%-61.2%)
- 4 mm-gevoeligheid, 94,8% (95% CI, 86,1%-98,2%); specificiteit, 46,7% (95% CI, 38,3%-55,2%)
- 3 mm-gevoeligheid, 97,9% (95% CI, 90,1%-99.6%); specificiteit, 35,4% (95% CI, 29,3%-41,9%).
Sensitiviteit en specificiteit zijn integraal met elkaar verbonden; we verhogen de sensitiviteit ten koste van de specificiteit. Zijn we bereid om onze detectie van echt positieve testresultaten te verhogen door ook het vals-positieve percentage te verhogen? De auteurs suggereren dat clinici in het geval van een potentiële kankerdiagnose moeten streven naar 100% gevoeligheid en zij dringen daarom aan op een 3 mm-afkapwaarde. Als we echter overschakelen op een grenswaarde van 3 mm, zullen aanzienlijk meer vrouwen die geen endometriumkanker hebben een biopsie ondergaan. We moeten ook rekening houden met het vals-negatieve percentage van endometriumstalen en met het feit dat niet bij alle vrouwen een biopsie kan worden uitgevoerd vanwege cervixstenose of technische moeilijkheden.
De overgrote meerderheid van de gegevens steunt het verdere gebruik van 4 mm als cutoff voor endometriumstalen: Dat wil zeggen, alleen vrouwen met postmenopauzale bloeding en een endometriale streep dikker dan 4 mm moeten een endometriale biopsie ondergaan.
Het is belangrijk om rekening te houden met andere variabelen om onze diagnostische nauwkeurigheid te verbeteren zonder het aantal onnodige endometriale monsternemingen te verhogen. Deze variabelen omvatten overweging van:
- de voorgeschiedenis van de patiënt en andere kenmerken5
- de persistentie van postmenopauzale bloeding4
- cervicale cytologie.6
-LINDA R. DUSKA, MD
Sterke en zwakke punten van de studie
Een sterk punt van deze analyse is dat de onderzoekers de exacte endometriumdikte voor elke patiënt hebben gebruikt in plaats van gepoolde gegevens. Vanwege deze vereiste konden echter slechts 13 van de 74 studies naar de endometriumdikte en het aantal gevallen van endometriumkanker gegevens verstrekken. Indien alle 74 publicaties gegevens hadden verstrekt, zouden veel meer patiënten in de meta-analyse zijn vertegenwoordigd. In plaats daarvan werd bias geïntroduceerd omdat de kleine subset van patiënten van wie individuele gegevens beschikbaar waren, mogelijk niet de gehele populatie vertegenwoordigt. De 95% betrouwbaarheidsintervallen voor sensitiviteit en specificiteit weerspiegelen de kleine steekproefgrootte.
Deze studie heeft ook een aantal kleine beperkingen. Zo wordt bijvoorbeeld geen aandacht besteed aan het feit dat niet alle TVS-studies optimale studies zijn. Het kan moeilijk zijn om de endometriale streep te meten wanneer er vleesbomen aanwezig zijn, wanneer de patiënte een voorgeschiedenis van baarmoederchirurgie heeft, of wanneer zij zwaarlijvig is. Ook de positie van de baarmoeder kan van invloed zijn op de beeldvorming.
Daar komt bij dat de technologie van TVS de afgelopen twee decennia aanzienlijk is verbeterd, waardoor vergelijking van oudere onderzoeken (vanaf 1995) met modernere onderzoeken (vanaf 2008) moeilijk te rechtvaardigen is.
Timmermans en collega’s geven geen informatie over de adequaatheid van TVS bij het beoordelen van de endometriale streep. Evenmin verstrekken zij gegevens over het histologische type kanker bij vrouwen die dunne endometriale strepen hadden. Deze laatste gegevens zouden interessant zijn geweest omdat patiënten met zeldzame “type 2” endometriumkankers een grotere kans hebben op endometriumstrepen dunner dan 4 mm.4
UPDATE: ENDOMETRIAL CANCER
Are lymphadenectomy and external-beam radiotherapy valuable in women who have an endometrial malignancy?
By David G. Mutch, MD, and B. J. Rimel, MD