Bookshelf

Technique

Patiënten krijgen de instructie vlak voor hun nierscan te urineren, aangezien een volle blaas het legen van de bovenste urinewegen vertraagt en de betrouwbaarheid van het onderzoek verstoort, vooral bij het werken aan een geval van obstructieve uropathie. Af en toe wordt een foleykatheter gebruikt om de blaas leeg te houden.

De keuze van het radiofarmacon hangt af van het type nierscan dat wordt uitgevoerd.

De verschillende radiotracermiddelen die voor de nierscintigrafie worden gebruikt zijn:

1- Technetium-99m diethyleentriaminepenta-azijnzuur (Tc-99m DTPA): Wordt voornamelijk geklaard door glomerulaire filtratie en is daarom nuttig om de GFR te meten en de doorstroming door het pyelocalyceale systeem via de urineleider en in de blaas te evalueren. Dosis: Tot 15 millicurie (mCi) voor volwassenen en 0,1-0,2 mCi/kg voor kinderen met een maximale pediatrische dosering van 5 mCi.

1. Technetium-99m dimercaptosuccinic acid (Tc-99m DMSA): Dit middel bindt zich voornamelijk aan de tubulaire cellen in de cortex van de nier, waardoor corticale beeldvorming mogelijk is. Omdat het zich gedurende lange tijd aan de cortex bindt (40% van de dosis geconcentreerd in de nieren na 6 uur na de injectie), wordt het hoofdzakelijk gebruikt voor corticale anatomie en beoordeling van pathologieën zoals renale ectopie of renale littekenvorming. Vanwege het effectieve lange halfwaardetijd van 6 uur in de nieren, waardoor de nieren aan een grotere stralingsblootstelling worden blootgesteld dan bij andere middelen, gebruiken velen echter technetium-99m mercaptoacetyl triglycine (Tc-99m MAG3) voor corticale beeldvorming. Opgemerkt zij dat DMSA ook wordt benadeeld door een korte houdbaarheid na bereiding. Dosis: 5 mCi voor volwassenen en 0,05 mCi/kg voor kinderen met een maximale pediatrische dosis van 2,7 mCi.
2. Technetium-99m mercaptoacetyl triglycine (Tc-99m MAG3): Dit middel wordt voornamelijk door proximale niertubuli uitgescheiden, waarbij een klein deel (ongeveer 5%) door de glomeruli wordt gefilterd. Dosis: Tot 10 mCi voor volwassenen en 0,15 mCi/kg voor kinderen met een maximale pediatrische dosering tot 4 mCi. Tc-99m MAG3 wordt met grotere efficiëntie uit plasma geëxtraheerd, waardoor de parenchymale activiteit behouden blijft en evaluatie van het nierparenchym mogelijk wordt. Met MAG3-onderzoeken kan ook de urinestroom door het pyelocalyceale systeem en de blaas worden beoordeeld. De plasmaklaring van MAG3 is 40% hoger dan die van Tc-99m DTPA, waardoor de beeldvorming wordt verbeterd. Hoewel de corticale anatomie minder goed kan worden geëvalueerd dan met Tc-99m DMSA, kan aanvullende informatie worden verkregen over de functie (wat minder goed mogelijk is met Tc-99m DMSA, omdat het een langere halfwaardetijd heeft).

Radiotracers worden via een bolusinjectie toegediend en de patiënt wordt vervolgens onder de gammacamera gelegd. Voor de evaluatie van de nierfunctie worden beelden van de patiënt gemaakt, posterieur. Voor niertransplantatie-evaluatie worden meestal beelden van voren gemaakt, omdat niertransplantaten meestal in de voorste iliacale fossa worden geplaatst. De onder de patiënt geplaatste scintillatie-gammacamera’s zetten de uitgezonden straling om in een weergegeven beeld (zie het hoofdstuk apparatuur).

Seriële statische of dynamische beeldacquisities worden op verschillende tijdstippen tijdens het onderzoek opgezet, waarbij de precieze techniek afhangt van het onderzoek dat wordt uitgevoerd. Een bolus radionuclide die in een antecubitale ader wordt geplaatst, bereikt doorgaans binnen 1 seconde de nierslagaders vanuit de aorta. Voor de evaluatie van de nierdoorbloeding worden gedurende maximaal een minuut om de 1 à 2 seconden seriële dynamische beelden verkregen. De nieren worden gewoonlijk 5 tot 6 seconden na de injectie gezien en vertonen maximale activiteit bij normale patiënten na 30 tot 60 seconden. Om de functie van het nierparenchym te beoordelen, wordt na 1 minuut van de nierperfusiefase een reeks beelden verkregen. De beelden worden met tussenpozen van 15-60 seconden verkregen gedurende een periode van 3-5 minuten bij gebruik van 99mTc-DTPA en gedurende 20-30 minuten bij gebruik van 99mTc-MAG3. In deze fase kan de anatomie van de nier het best in beeld worden gebracht via parenchymale uptake. De activiteit van de radiotracer begint gewoonlijk na 4-8 minuten te verschijnen in het verzamelsysteem of de urineblaas. Evaluatie van het verzamelsysteem vindt plaats na ambulante behandeling om de drainage van het pyelocalyceale systeem te bevorderen of nadat een diureticum (Lasix-dosering is afhankelijk van leeftijd en nierfunctie) is toegediend. Een verblijfskatheter voor de open blaas is nodig voor patiënten die niet of moeilijk kunnen plassen, aangezien een volle blaas het legen van de bovenste urinewegen beperkt/vertraagt.

De anatomie en functie van de renale organen worden visueel beoordeeld aan de hand van de verkregen beelden. Bovendien wordt op basis van de beeldenreeks een tijdactiviteitscurve gegenereerd en wordt de nierfunctie aan de hand van de tijdactiviteitscurve gekwantificeerd, bijvoorbeeld bij het scannen van de nieren met Tc-99m MAG3. Tijdactiviteitscurven worden door de computer van het systeem gegenereerd op basis van de beoordeling van de radionuclideactiviteit in een gebied van belang (ROI). Voor renogrammen wordt de ROI over elke afzonderlijke nier geplaatst. De activiteit van de radiotracer buiten de nieren wordt van het beeld afgetrokken. De informatie wordt grafisch weergegeven tot ongeveer 20 à 30 minuten na de radiotracerinjectie. Een typisch renogram bestaat uit 3 fasen. De eerste fase is de zogenaamde vasculaire transitfase, waarin de radiotracer de nieren binnenkomt. Deze duurt gewoonlijk ongeveer 30 tot 60 seconden. De tweede fase is de zogenaamde tubulaire concentratiefase of parenchymtransitiefase, die gewoonlijk 1 tot 5 minuten duurt wanneer de radiotracer in de tubuli verschijnt. Deze wordt weergegeven door een piek in het renogram. De derde fase wordt gekenmerkt door een neerwaartse trend in het renogram, die wijst op uitscheiding van de radiotracer uit de nieren en klaring uit het verzamelsysteem. Het begint meestal op 4-8 minuten na radiotracer injectie (zie afbeelding 3).

Voor nauwkeurige renale perfusie beoordeling, kan een andere tijd activiteit curve worden gemaakt. De ROI wordt geplaatst op elke nier, maar wordt vergeleken met een tijd-activiteit curve verkregen uit de aorta. Binnenkomst van het radiofarmaceuticum in de aorta wordt weergegeven als een upstroke in de aorta stroom curve. Deze wordt gewoonlijk na 30 tot 60 seconden na de injectie waargenomen. De stroom in elke nier wordt beoordeeld in verhouding tot de stroom in de aorta. Een vlakke curve wijst op een abnormale doorstroming van de aorta naar de nier.

Bij de beoordeling van de niercorticale functie moet de ROI beperkt blijven tot de niercortex en moet activiteit in het nierbekken worden uitgesloten, omdat de achtergebleven radiotracers in het nierbekken de niercorticale beoordeling in de war sturen.

Verschillende semikwantitatieve gegevens zoals tijd tot piekactiviteit (Tmax), relatieve opnameratio’s, halveringstijd excretie (T1/2), en 20-minutentijd tot piektelling ratio’s (20 min/maximumtelling ratio) kunnen worden verkregen uit het renogram.

Diuretische renografie: Diuretische renografie wordt gebruikt voor de beoordeling van obstructie van de urinewegen. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen echte obstructie en niet-obstructieve atoniciteit van de ureter die optreedt bij vesico-ureterische reflux, congenitale misvormingen of een niet-conforme urineblaas. O’Reilly merkte op dat diuretica alleen mogen worden gebruikt als het renogram een vertraging van de uitscheiding laat zien. Een diureticum zoals furosemide wordt 15 tot 20 minuten na de radiotracerinjectie toegediend om de uitscheiding van de radiotracer uit het nierbekken en de urineleider te vergemakkelijken. Aanvullende beeldvorming naast de bovengenoemde anatomiebeelden (zie tabel) worden gedurende nog eens 20 tot 30 minuten om de 15 tot 60 seconden verkregen.

Wanneer de uitscheiding van radiotracer na het diureticum toeneemt, wordt het onderzoek geïnterpreteerd als niet-obstructieve dilatatie. Als na toediening van een diureticum de uitscheiding niet of nauwelijks verandert, is de diagnose obstructieve uropathie. Bij obstructieve uropathie vertoont het renogram een continue stijging en weinig of geen daling tijdens de excretiefase (zie afbeelding 4). Een renogram kan afgeplat zijn in de perfusiefase in gevallen van langdurige obstructie van hoge graad, die vaak leidt tot een afname van de renale perfusie. Een uit het renogram verkregen T1/2-berekening staat voor radiotraceractiviteit die tot 50% van haar maximumwaarde daalt. Het wordt berekend vanaf het tijdstip van furosemide-injectie. Een studie van Rossleigh et al toonde aan dat de normale halfklaring van furosemide met Tc-99m MAG3 minder dan 9,8 minuten moet bedragen. Een klaringshalfwaardetijd van meer dan 20 minuten wijst gewoonlijk op obstructie. Verlengde T1/2 mag echter niet het enige criterium zijn voor de diagnose van obstructie. De diagnose moet eerder worden gesteld op grond van een combinatie van de scintigrafische beelden, het renogram en informatie verkregen uit andere diagnostische modaliteiten.

Gravity assisted diuresis (GAD) (de patiënt, vaak een kind, gedurende 5 minuten na de nierscan rechtop houden om verdere tracer drainage te verkrijgen) helpt vaak om een diagnose van echte ureteropelvic junction (UPJ) junction obstructie te bevestigen. wanneer T1/2 in de grijze zone van 10 tot 20 minuten ligt. Als na GAD meer dan 50% van de kwantificeerbare restactiviteit van de radiotracer aanwezig is, is een echte obstructie bevestigd. GAD helpt ook bij het beoordelen van de verwijding van het nierbekken na pyeloplastie voor echte obstructie. Postchirurgische hypotonie van het nierbekken, die kan resulteren in pyelectase en een T1/2 kan hebben van meer dan 20 minuten, zal worden gezien als hebbende een lagere T1/2 en daarom suggereren dat er sprake is van normaalheid/geen obstructie na GAD.

Angiotensine-converterende inhibitor (ACEI) renale scintigrafie: ACEI renale scintigrafie wordt gebruikt voor de evaluatie van renovasculaire hypertensie. ACEI geïnduceerde renografie heeft 90% sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose van renovasculaire hypertensie bij patiënten met normale nierfunctie inclusief GFR. Anatomische stenose van de nierslagader resulteert in renale hypoperfusie en wordt gecompenseerd door activering van angiotensine-converterend enzym (ACE). Deze compensatie leidt tot een normale GFR en een normale nierscan. Wanneer angiotensine-converterende inhibitor (ACEI) wordt toegediend, wordt deze compensatie opgeheven en resulteert in een vermindering van de glomerulaire filtratie. Op de scintigrafie wordt dit opgemerkt door een verminderde renale opname en excretie. De renografische bevindingen zijn het duidelijkst wanneer er sprake is van ten minste 60 tot 90 % stenose van de nierslagader. Criteria voor de diagnose van een unilaterale stenose zijn minder dan 40% totale opname door een enkele nier bij 2-3 minuten en meer dan 2 minuten vertraging in de tijd tot de piek (Tmax) in vergelijking met de normale zijde.

n de afgelopen decennia zijn CT- en MR-angiografie nuttigere modaliteiten gebleken voor de analyse van de nierslagaderstroming, omdat ze ook anatomische informatie over de nierslagader geven. ACEI renografie is nuttig voor de beoordeling van renovasculaire hypertensie bij patiënten met renovasculaire hypertensie die ACE compensatie heeft. Het kan geen anatomische vernauwing van de nierslagader opsporen als een dergelijke compensatie niet heeft plaatsgevonden. Het belang ervan is twijfelachtig in gevallen van bilaterale stenose van de nierslagaders.

DMSA renografie: Tc-99m DMSA vertoont een homogene corticale opname, die gedurende ten minste 6 uur aan de corticale tubuli gebonden blijft. Het onderzoek is gewoon een parenchymale beeldvormende scan. Er worden hoge-resolutie pinhole collimators gebruikt voor een betere afbakening van de cortex.

DMSA renografie is zeer gevoelig en is nuttiger gebleken dan ultrasonografie voor de vroege diagnose van pyelonefritis bij kinderen ouder dan 5 jaar. Vroege opsporing en tijdige behandeling van pyelonefritis zijn belangrijk om complicaties zoals corticale littekenvorming en het daarmee gepaard gaande verlies van nierfunctie te voorkomen. De methode wordt bij kinderen gekozen om de blootstelling aan straling te verminderen in vergelijking met een CT-scan. Acute pyelonefritis wordt meestal niet opgewerkt bij volwassenen. CT wordt gebruikt voor gecompliceerde gevallen.

Beeldvormingsbevindingen van acute pyelonefritis zijn onder meer defecten in de corticale opname van 99mTc-DMSA die focaal of multifocaal kunnen zijn. Soms presenteert acute pyelonefritis zich als een diffuus verminderde activiteit als gevolg van nieroedeem. Een uitpuilende cortex kan worden waargenomen bij diffuse acute pyelonefritis.

Renale corticale littekenvorming is een veel voorkomende complicatie die optreedt na pyelonefritis en vesicoureterische reflux (VUR). DMSA scintigrafie toont defecten in corticale opname in de regio van de littekens met geassocieerd parenchymaal volumeverlies. De scintigrafie is zeer gevoelig voor het opsporen van littekenvorming na een VUR bij kinderen jonger dan 2 jaar die zich presenteren met een febriele urineweginfectie. Met behulp van ultrasone contrastmiddelen is een andere methode, zonder bestraling, aangetoond om de littekenvorming van de nieren te evalueren. Een verwijdende VUR, gedefinieerd als graad III-IV reflux, wordt beschouwd als een significant risico voor nierlittekenvorming/peristerende nierschade. DMSA helpt bij het vaststellen van nierschade. Een normale DMSA-scan in dergelijke gevallen sluit de mogelijkheid van dilaterende (graad III-IV) VUR uit en sommigen suggereren dat dit moet worden overwogen alvorens een voiding cystourethrogram (VCUG) studie te bestellen.

DMSA-scintigrafie wordt soms gebruikt om functionerend parenchym gerelateerd aan een niermassa te evalueren. Niet-functionerende parenchymmassa’s, zoals nierneoplasma, hematoom, abces, cyste of infarcten, verschijnen als fotopenische gebieden in DMSA-scintigrafie. CT-sonografie en MRI zijn bruikbaarder geworden voor de evaluatie van niermassa’s.

Renale transplantatie evaluatie: Het scannen van de nieren met 99mTc-MAG3 wordt gebruikt om de functie, complicaties en behandelingscontrole van niertransplantaties te evalueren. De scintigrafie wordt kort na de operatie uitgevoerd om de uitgangsfunctie te analyseren en de nierscintigrafie wordt vervolgd als er bezorgdheid is over het transplantaat, bijv. verslechtering van de functie of postoperatieve complicaties.

Early postoperative evaluation of time to peak in 99mTc-MAG3 clearance is used to predict renal cadaveric graft survival. Normale perfusie toont de radiotraceractiviteit in het transplantaat aan. Deze wordt beoordeeld ten opzichte van de iliacale vaten die het typische transplantaat voeden.

Acute tubulaire necrose (ATN) is een van de complicaties, die gewoonlijk in de eerste 3 tot 4 dagen na de transplantatie optreedt. ATN ontstaat gewoonlijk als gevolg van ischemie van het transplantaat na het oogsten en vóór de transplantatie. Dit wordt het vaakst gezien bij transplantaties van kadavers. Scintigrafie toont de verminderde nierfunctie en corticale retentie op 99mTc- MAG3 scintigrafie.

Renale transplantatietoxiciteit door het antirejectiemiddel cyclosporine toont vergelijkbare bevindingen van normale opname en verhoogde corticale retentie met weinig of geen uitscheiding als gevolg van de slechte tubulaire functie.

Postchirurgische complicaties omvatten urineverlies en de ontwikkeling van urinomen. Urinomen worden gezien als ophopingen van radiotracer naast het punt van lekkage en buiten de verwachte locatie van het niertransplantaat, de urineleider en de blaas. Bij hyperacute transplantaatafstoting worden bij het scannen van de nieren binnen 0-24 uur na de operatie geen nierperfusie en -functie aangetoond. Dit is het gevolg van veneuze trombose die secundair is aan de vooraf gevormde antilichamen van de ontvanger tegen een vreemd lichaam, in dit geval het transplantaat. Acute afstoting treedt gewoonlijk na 2 tot 3 maanden op ten gevolge van celgemedieerde lymfocytaire infiltratie. Nucleaire scanning toont een verminderde nierperfusie aan, evenals radionuclide-opname en -uitscheiding. Chronische afstoting is een antilichaam-gemedieerd proces dat langer dan 3 maanden tot jaren na de operatie optreedt. Nucleaire scanning laat in dergelijke gevallen een geleidelijke verslechtering van de transplantperfusie en -functie zien.