Apex Impulse
De normale apeximpuls is minder dan 3 cm in diameter, gelokaliseerd binnen de midclaviculaire lijn, en kort van duur, dat wil zeggen, duurt minder dan tweederde van de systole en wordt gepalpeerd als een tikje op de vingertop.
Locatie is het minst betrouwbare kenmerk om te meten, aangezien veel patiënten met een normaal hart impulsen lateraal van de midclaviculaire lijn hebben. Bovendien is de linker laterale decubituspositie essentieel voor het onderzoek, en daarbij wordt de apex bijna altijd lateraal gedraaid.
De diameter van de gepalpeerde impuls moet minder dan 3 cm zijn, zowel in rugligging als in de linker laterale positie. Een grootte van meer dan 3 cm wijst op linker ventrikelhypertrofie of -vergroting. (Ter referentie, de diameter van een kwart is 2,4 cm.)
De apeximpuls bereikt doorgaans een piek in het eerste derde deel van de systole en is teruggekeerd naar de basislijn tegen de tijd dat de systole voor tweederde is voltooid; dit wordt door de palpator waargenomen als een tik.
De mate van stuwkracht is subjectief, en de nauwkeurigheid van een onderzoek is evenredig met de ervaring en belangstelling van de onderzoeker. Verhoogde amplitude wordt gezien in “prikkelbare” toestanden, zoals veroorzaakt door koorts, angst, bloedarmoede, of hyperthyreoïdie. Verhoogde amplitude wordt ook gevonden in vergrote of hypertrofische ventrikels die in staat zijn tot krachtige contractie.
Contour is ook belangrijk (Figuur 21.2). De apex wordt meestal waargenomen of gepalpeerd als een enkele systolische uitwaartse beweging. Dubbele systolische impulsen zijn vaak aanwezig bij hypertrofische cardiomyopathie of linkerbundeltakblok. Een vroege diastolische impuls kan overeenkomen met de derde hartklank en wordt aangetroffen in normale harten bij jonge of dunne patiënten of in verwijde ventrikels bij chronisch hartfalen of volume-overbelasting. Een extra impuls in de late diastole treedt op na atriale contractie; deze komt overeen met de auscultatie van de vierde harttoon en wordt waargenomen bij hypertrofische of niet-conforme ventrikels (bijvoorbeeld bij patiënten met systemische hypertensie, aortahypertensie, aortastenose, hypertrofische cardiomyopathie, of angina pectoris).
Figuur 21.2
Apicale impuls: de timing en de contour.
Patiënten met hypertrofische cardiomyopathie hebben vaak een drievoudige apicale impuls, met een pulsatie in de late diastole en twee in de systole. In zeldzame gevallen is er sprake van een viervoudige impuls wanneer ook een snelle ventriculaire vulling in de vroege diastole wordt waargenomen. Systolische retractie van de apex gevolgd door diastolische expansie wordt beschreven bij constrictieve pericarditis. Tenzij de timing van systole en diastole wordt bevestigd, zal deze bevinding voor normaal worden aangezien. Systolische retractie kan ook optreden in het apicale gebied wanneer er sprake is van een prominente parasternale lift als gevolg van rechterventrikelhypertrofie.
De apicale impuls moet worden geïnterpreteerd in de juiste context voor elke patiënt. Bijvoorbeeld, een kloppende, 2-cm, midclaviculaire impuls in een zwaarlijvige patiënt met obstructieve longziekte kan vertegenwoordigen ernstige linker ventrikel hypertrofie of uitbreiding, zoals de apex is zelden waarneembaar bij deze patiënten. Anderzijds kan een mager persoon met een rechte rug en pectus excavatum een laterale, krachtige impuls hebben met een volkomen normaal hart.