Chirurgische Techniek: Arthroscopische en subpectorale lange kop van de biceps tenodesis

Tenodesis van de proximale biceps leidt tot pijnverlichting, behoud van functie zonder deformiteit.

Uitgave: November 2007

TOEVOEGEN TOPIC AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneer

TOEGESTAAN AAN EMAIL ALERTS

U bent succesvol toegevoegd aan uw alerts. U ontvangt een email wanneer er nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw email alerts te beheren

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een email ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

We konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Aandoeningen van de lange kop van de bicepspees zijn een veel voorkomende bron van schouderpijn en kunnen voorkomen in associatie met andere diagnoses zoals rotator cuff scheuren, superieure labrum anterior posterior scheuren, impingement syndroom en capsulaire letsels.

Echter, lange kop van de biceps (LHB) tendonitis kan zich ook presenteren als een geïsoleerde bron van schouderpijn en zeer resistent zijn tegen niet-operatieve behandelingen, waaronder fysiotherapie, lokale corticosteroïden injecties, en modaliteiten. De behandelingsmogelijkheden voor aandoeningen van de LHB blijven evolueren en moeten een uitgebreide evaluatie van de schouder omvatten om vaak voorkomende bijkomende diagnoses uit te sluiten.

LHB pathologie omvat scheuren, subluxatie, tendonitis en hooggradige SLAP en biceps aanhechtingsletsels. Subjectief is de pijn typisch in het anterieure aspect van de schouder en straalt gewoonlijk uit naar beneden in de arm tot in de anterieure bicepsspier.

De schouderpijn bij biceps tendonitis wordt verergerd bij activiteiten boven het hoofd en is meer distaal gelokaliseerd dan typische impingement type pijn. LHB tendonitis wordt algemeen beschouwd als een degeneratieve diagnose ten gevolge van mechanische schuifkrachten, tractie en compressie, die verergerd wordt door armpositie en tractie wanneer de pees het glenohumerale gewricht kruist en de bicipitale groef op het opperarmbeen ingaat. Patiënten met een rotator cuff disfunctie zouden ook een predilectie hebben voor bijkomende LHB problemen, en biceps pathologie moet vaak chirurgisch worden aangepakt in de setting van een rotator cuff scheur.

LHB evaluatie

Provacatief onderzoek van een symptomatische LHB omvat directe palpatie over de bicipitale groef, met name in de buurt van het inferieure aspect. De meest voorkomende pijnplaats is ongeveer 7 cm onder het acromion met de arm 10º inwendig gedraaid om het gebied van de intertuberculaire groef te isoleren. De biceps kan ook gepalpeerd worden net inferieur aan de insertie van de pectoralis major (Subpectorale bicepspees test); pijn boven de LHB is een positieve bevinding.

Provocatieve biceps en SLAP scheur testen kunnen helpen bij het differentiëren van de oorzaken van schouderpijn, maar blijven enigszins aspecifiek voor LHB pathologie. Aanvullende LHB en rotator cuff testen kunnen worden uitgevoerd om een SLAP scheur te helpen bevestigen en rotator cuff pathologie uit te sluiten.

We kunnen LHB-instabiliteit detecteren door een hoorbare klik en mogelijke biceps-subluxatie uit de groef. Testen van de subscapularis moet ook worden opgenomen (dat wil zeggen, Belly press en Lift-off tests) met vermoedelijke LHB instabiliteit, omdat biceps instabiliteit of dislocatie (mediaal) wordt geassocieerd met scheuren van de subscapularis insertie. Selectieve verdovings- en/of corticosteroïdinjecties kunnen worden uitgevoerd in de bicipitale groef of aan de inferieure rand van de subscapularis om bronnen van biceps-pijn te helpen onderscheiden en behandelen.

In deze gevallen zijn röntgenfoto’s meestal normaal. Magnetische resonantie beeldvorming kan een SLAP scheur of een intra-articulaire bicepspees scheur aantonen, en het stelt ons in staat om problemen in de bicipitale groef te visualiseren. Sommige chirurgen hebben ook echografie gebruikt om biceps subluxatie en instabiliteit vast te stellen; het is echter onbetrouwbaar voor partiële dikte scheuren en LHB problemen binnen het gewricht.

chirurgische opties

Bij pijn of andere problemen die worden toegeschreven aan de LHB, blijft er discussie bestaan over de optimale behandeling. Concomitante schouder pathologieën moeten worden aangepakt, en dan wordt de aandacht gevestigd op de LHB. De twee belangrijkste chirurgische opties zijn LHB tenotomie of tenodesis.

Bij de jongere, relatief actieve patiënt die mogelijk bezorgd zou zijn over een biceps Popeye deformiteit na tenotomie, blijft de LHB tenodesis een voorspelbare optie met minimale complicaties. Hoewel is aangetoond dat beide procedures voldoende pijnverlichting bieden, elimineert de biceps tenodesis in wezen het potentieel voor krachtafname (vooral supinatie), vermoeidheidspijn in het voorste aspect van de arm, en vermijdt het potentieel voor cosmetische vervorming.

Als voor een LHB tenodese wordt gekozen, moet vervolgens een beslissing worden genomen over proximale of distale fixatie. Proximale fixatie is beschreven binnen het glenohumerale gewricht (aan de intacte rotator cuff), aan de conjoint pees, en net proximaal of binnen de bicipitale groef. Distale fixatie is over het algemeen in het gebied nabij de musculotendineuze junctie van de LHB, nabij de inferieure grens van de pectoralis major pees. De superioriteit van een proximale tenodese tegenover een distale tenodese moet nog worden vastgesteld. Er is echter enig bewijs voor de opvatting dat door het verwijderen van de LHB uit de bicipitale groef in een distale tenodese, het potentieel voor resterende pijngeneratoren als gevolg van LHB tendonitis binnen de groef in wezen wordt geëlimineerd.

Wij beschrijven twee technieken die wij gebruiken om ofwel een proximale tenodese uit te voeren met behulp van artroscopische technieken, ofwel een distale tenodese met behulp van een mini-open techniek.

De zieke LHB in de intertuberculaire groef moet worden behandeld, waarschijnlijk met een subpectorale tenodese waarbij de zieke LHB wordt verwijderd.

Een beeld van de voltooide tenodesis. Inzet: De zittende schroef met de hechtdraad van hogere sterkte bevestigd.

Arthroscopische biceps tenodesis

Deze procedure kan zowel in de strandstoel- als in de laterale positie worden uitgevoerd, en we behandelen alle geassocieerde pathologie. Zodra de beslissing is genomen om een biceps tenodesis uit te voeren, brengen we een monofilament hechtdraad nr. 1 door de basis van de LHB tijdens de eerste glenohumerale artroscopie met behulp van een penetratorapparaat of een 18-gauge ruggengraatnaald (figuur 1). De hechtdraad dient om de LHB te lokaliseren in de subacromiale ruimte en om proximale controle te bieden tijdens de dissectie.

Als de hechting is geplaatst, wordt de LHB gesneden met ofwel een arthroscopische korf snijder of een electrocauterisatie apparaat in de buurt van het glenoid gehechtheid. Het bicepsankergebied wordt bijgesneden, waardoor een confluent superieur labrum overblijft (afbeelding 2). De canule wordt verwijderd en de hechtdraad wordt met een hemostaat buiten de huid gemarkeerd.

De artroscoop wordt dan in de subacromiale ruimte geplaatst vanuit het posterieure portaal en indien nodig wordt subacromiale decompressie uitgevoerd. Een gewijzigd lateraal portaal wordt gemaakt anterieur aan het gebruikelijke 50-yard lijn lateraal portaal (figuur 3), ongeveer 2 cm inferieur aan de laterale rand van het acromion. Dit portaal kan worden gebruikt als het standaardportaal dat wordt gebruikt bij routinematige subacromiale decompressie, waardoor portaalwonden tijdens de casus worden bespaard.

De 30º arthroscoop is nu voldoende anterieur voor een zicht langs het voorste aspect van de humerus. We gebruiken een scheerapparaat en elektrocauterisatie om voorzichtig weefsel te verwijderen voor de bicipitale groef, die wordt geïdentificeerd met retractie op de LHB via de monofilament hechtdraad.

Inzicht in de anatomie van de bicipitale groef is een belangrijk aspect van de casus. De LHB is intra-articulair en extrasynoviaal en wordt omgeven door de biceps sling bij het verlaten van het gewricht (figuur 4). Na het verlaten van het gewricht, komt de LHB in de bicipitale groef, die ongeveer 30 mm lang en 6 mm breed is en wordt bedekt door het transversale humerus ligament.

Het falciform ligament is gehecht aan de pectoralis major pees en bedekt het inferieure deel van de bicipitale groef ongeveer op een derde van de tijd. Er wordt een mandsnijder gebruikt om de bicipitale groef te openen, waarbij superieur wordt begonnen en distaal wordt uitgebreid, zodat de LHB inferieur volledig uit de groef wordt vrijgemaakt. (Figuur 5) Een onderarmflexie van 90º verbetert de excursie van de LHB, wat de identificatie bij de groef vergemakkelijkt. De pathologie binnen de groef kan ernstig zijn met ontsteking, calcificatie, en degeneratieve veranderingen (Figuur 6).

Het vinden van de LHB

De belangrijkste punten om te helpen bij het vinden van de LHB binnen de groef:

• Voer subacromiaal debridement uit met een artroscoop in een anterolateraal portaal (anterieur aan de 50-yard lijn) om de monofilament hechtdraad te identificeren;
• De anterieure humeruskop wordt gevisualiseerd met de 30-graden artroscoop inferieur gericht op de bicipitale groef;
• Flex onderarm 90° om LHB excursie te verhogen;
• Voer actieve retractie van de LHB uit om het proximale aspect van de groef te helpen identificeren; en
• Retract LHB hechtingen van een anterior portaal gecentreerd over de bicipitale groef.

Zorg indien mogelijk, moet worden genomen om de rotator interval structuren, met inbegrip van de coracohumerale ligament en de LHB opgehaald bij de superieure aspect van de bicipital groef te behouden zonder overmatige dissectie van de interval structuren. Het transversale humerusligament en het falciform ligament (indien aanwezig) worden doorgesneden met een mandjessnijder of een elektrocauterisatieapparaat. Het mediale aspect van de bicipitale groef moet behouden blijven om de meest laterale grens en insertie van de subscapularispees niet te schenden.

Halen van de LHB

De LHB wordt met de monofilamenthechtdraad uit de huid getrokken. Ongeveer 20 mm van het meest proximale deel van de LHB wordt verwijderd en een No. 2 hoge sterkte hechtdraad (Fiberwire; Arthrex) wordt met een zweep gehecht in de resterende pees voor ongeveer 15 mm (figuur 7). In de met een zweep gestikte LHB past nu een speciaal ontworpen interferentieschroef (Biotenodesis-schroef, Arthrex), waarmee een pees veilig kan worden gefixeerd in een blinde benige kom.

We gebruiken de arthroscoop om de bicipitale groef te visualiseren. In het middengedeelte van de bicipitale groef, ongeveer 15 mm onder de anterieure insertie van de supraspinatus, wordt een voerdraad ingebracht via een 8,25-mm doorzichtige canule die rechtstreeks in het verlengde van de tunnel wordt geplaatst (loodrecht op de humerusgroef). De peesdiameter wordt gemeten met de bijgeleverde peesschede op de Biotenodesis schroevendraaier.

Een gekannuleerde ruimer wordt over de geleidingsdraad ingebracht en een unicorticale botkoker wordt gemaakt voor een diepte van ongeveer 25 mm om plaats te bieden aan een 23-mm Biotenodese Schroef. Gewoonlijk wordt een 8-mm schroef (23 mm lengte) gebruikt voor een 8-mm bottunnel. De schroef wordt op het uiteinde van de aandrijver geplaatst en de pees wordt vastgemaakt aan het uiteinde van de aandrijver, waarbij de bijgevoegde hechtdraad met hoge sterkte in een lus wordt geplaatst om de LHB vast te leggen. Er zijn dus vier ledematen van de hechtdraad: twee van de LHB zweep-hechting en twee om de pees op de drijver te houden.

We brengen het metalen uiteinde van de schroevendraaier in de benige tunnel en brengen de schroef naar voren. De schroef wordt ingebracht tot vlak, waardoor ongeveer 23 mm pees wordt begraven. De totale lengte van de proximale LHB is goed bestudeerd om de juiste lengte-spanningsrelatie te verkrijgen en een Popeye deformiteit te voorkomen.

Als de schroef eenmaal zit, worden de twee ledematen die van de pees door de schroef gaan, aan elkaar vastgemaakt voor extra fixatie. Aldus wordt primaire fixatie van de LHB in de kom bereikt met de interferentiepassing van de schroef (gewoonlijk lijn-op-lijn fixatie) en secundair via de whipstitch hechtingen aan de schroefhechtingen (figuur 8).

De hechtingen worden vervolgens bijgeknipt en de arm wordt gedraaid om ervoor te zorgen dat er geen schroef of knoop zichtbaar is. De uittreksterkte van interferentieschroeffixatie is onderzocht en gebleken is dat deze een zeer sterke, zo niet de sterkste biomechanische constructie oplevert.

Mini-open subpectorale biceps tenodesis

De potentiële voordelen van een mini-open subpectorale LHB tenodesis zijn onder meer:

• een kleine incisie in de buurt van de okselplooi die cosmetisch aantrekkelijk is;
• relevante anatomie wordt duidelijk geïdentificeerd;
• het is zeer efficiënt en reproduceerbaar met een gemakkelijke leercurve; en
• het verwijdert het grootste deel van de pees en het bijbehorende synovium, dat een oorzaak van aanhoudende pijn kan zijn.

Het eerste deel van de procedure is vergelijkbaar met de arthroscopische tenodesis, behalve dat het niet nodig is om een markeringshechting in de LHB aan te brengen. De LHB wordt bij het superieure labrum tenotomized, en het resterende labrum wordt bijgesneden tot het confluent is met het resterende labrale weefsel.

Op dit punt is het arthroscopische deel van de casus voltooid en maken we een incisie in de buurt van de okselplooi. De LHB wordt consequent gevonden net posterieur van de pectoralis major insertie. De incisie is dus ongeveer 3 cm lang, met 2 cm onder de meest inferieure grens van de pectoralis major, en 1 cm erboven (afbeelding 9). Deze incisie kan iets meer naar het mediale vlak worden verplaatst voor patiënten met extra cosmetische bezwaren; de dissectie moet echter rechtstreeks op de humerus worden uitgevoerd om de mediale neurovasculaire structuren te vermijden.

Een zelfophoudende retractor wordt gebruikt om de bovenliggende fascia en vetweefsel, die wordt ontleed en in de lengte ingesneden zichtbaar te maken. De inferieure grens van de pectoralis major kan nu gemakkelijk worden gepalpeerd en de fascia die de biceps bedekt, wordt proximaal tot distaal ingesneden om de LHB bloot te leggen. Een spitse Hohmann retractor wordt onder de pectoralis major geplaatst en een stompe Chandler gaat op het mediale aspect van de humerus om te helpen bij het visualiseren van de LHB. Het is belangrijk om rigoureuze mediale retractie te vermijden om de musculocutane zenuw niet te verwonden.

Een rechthoekige klem of vingertractie wordt gebruikt om de LHB onder de pectoralis major vandaan te trekken en uit de wond te halen. De LHB botgroef in de humerus wordt gepalpeerd en op een punt net proximaal (5 mm) van de inferieure rand van de pectoralis major, wordt het periosteum gereflecteerd met een sleutellift.

Het belangrijkste punt bij het prepareren van de LHB is het handhaven van de lengte-spanningsrelatie. De musculotendineuze junctie van de LHB ligt consequent aan de inferieure grens van de pectoralis major pees en moet gehandhaafd blijven bij het uitvoeren van de tenodesis. De volledige LHB pees wordt dus verwijderd behalve 15 mm net proximaal van de musculocutane LHB overgang. Op een gelijkaardige wijze als bij de arthroscopische tenodesis techniek, wordt de LHB met een zweep gehecht, op maat gemaakt en vervolgens in het unicorticale humerus boorgat ingebracht over een geleidepen, die net proximaal van de meest inferieure grens van de pectoralis major pees is geplaatst (figuur 10). De musculotendineuze verbinding van de LHB moet zich bevinden ter hoogte van de inferieure grens van de pectoralis major (figuur 11).

Postoperatief protocol

Postoperatieve revalidatie is vergelijkbaar voor beide procedures en wordt meestal gedicteerd door aanvullende chirurgische procedures zoals rotator cuff reparatie. Voor geïsoleerde LHB-procedures draagt de patiënt gedurende 4 weken een mitella, waarin de passieve beweging van het glenohumerale gewricht, de elleboog en de pols vroegtijdig overgaat in actieve geassisteerde en actieve range of motion van alle gewrichten na 4 weken.

De patiënt moet duidelijk worden geïnformeerd dat de voornaamste beperking het vermijden van bicepscontractie, bicepsversterking en supinatie met weerstand gedurende de eerste 5 tot 6 weken is. Progressieve range of motion en versterking van de schoudergordelspieren kunnen echter al 4 tot 6 weken postoperatief tot activiteiten worden uitgebreid.

Voor meer informatie:

• LCDR Matthew T. Provencher, MD, MC, USN, is te bereiken bij het Naval Medical Center San Diego, Dept. of Orthopedic Surgery, 34800 Bob Wilson Drive, San Diego, CA 92134-1112; 619-532-8427; e-mail: [email protected]. Hij heeft geen direct fiancieel belang bij producten of bedrijven die in dit artikel worden besproken.
• Anthony A. Romeo, MD, is te bereiken op de afdeling Orthopedische Chirurgie, Rush University Medical Center, 1725 W Harrison St, Suite 1063, Chicago, IL 60612-3828; 312-432-2377; e-mail: [email protected]. Hij is adviseur voor en ontvangt onderzoekssteun van Arthrex.
• Augustus D. Mazzocca, MD, MS, is bereikbaar op University of Connecticut, 263 Farmington Ave., MARB 4th Floor, Dept. of Orthopedic Surgery. Farmington, CT 06034-4037; 860-679-6633; e-mail: [email protected]. Hij ontvangt onderzoekssteun van Arthrex.

• Boileau P, Baque F, Valerio L, et al. Geïsoleerde artroscopische biceps tenotomie of tenodesis verbetert symptomen bij patiënten met massale irreparabele rotator cuff scheuren. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):747-757.
• Gill TJ, McIrvin E, Mair SD, Hawkins RJ. Results of biceps tenotomy for treatment of pathology of the long head of the biceps brachii. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(3):247-249.
• Kelly AM, Drakos MC, Fealy S, et al. Arthroscopic release of the long head of the biceps tendon: functional outcome and clinical results. Am J Sports Med. 2005;33(2):208-213.
• Mazzocca AD, Bicos J, Santangelo S, Romeo AA, Arciero RA. De biomechanische evaluatie van vier fixatietechnieken voor proximale biceps tenodesis. Arthroscopie. 2005;21(11):1296-1306.
• Mazzocca AD, Rios CG, Romeo AA, Arciero RA. Subpectorale biceps tenodesis met interferentieschroef fixatie. Arthroscopie. 2005;21(7):896.
• Romeo AA, Mazzocca AD, Tauro JC. Arthroscopische biceps tenodesis. Arthroscopie. 2004;20(2):206-213.
• Walch G, Edwards TB, Boulahia A, et al. Arthroscopische tenotomie van de lange kop van de biceps bij de behandeling van rotator cuff scheuren: klinische en radiografische resultaten van 307 gevallen. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(3):238-246.