Coumadin (Warfarine) naar Heparine Conversie Voor en Na Electieve Chirurgie

Nummer: 0200

Policy

Aetna beschouwt continue intraveneuze heparine infusie als medisch noodzakelijk voor leden die orale anti-coagulantia (warfarine) gebruiken en die het behoud van anti-coagulatie nodig hebben voorafgaand aan en na diagnostische of therapeutische procedures. Voor de meeste leden kan het verwijderen van het orale antistollingsmiddel vóór de procedure veilig poliklinisch worden uitgevoerd. Wanneer zich omstandigheden voordoen die de antistollingstoestand van het lid in gevaar kunnen brengen, zodat trombotische complicaties kunnen optreden, kunnen maximaal 3 opnamedagen voorafgaand aan de procedure als medisch noodzakelijk worden beschouwd.

Achtergronden

De meest voorkomende indicaties voor behandeling met warfarine zijn atriumfibrilleren, de aanwezigheid van een mechanische hartklep, voorafgaande trombo-embolie, een gedocumenteerde linkerventrikel trombus of een voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie met of zonder een longembolie.

Patiënten die langdurig met warfarine worden behandeld, kunnen een probleem vormen als zij een operatie moeten ondergaan, omdat de onderbreking van de antistollingstherapie hun risico op trombo-embolie verhoogt. Rationele beslissingen over de wenselijkheid van peri-operatieve antistolling hangen af van individuele patiëntfactoren en kunnen alleen worden genomen wanneer het risico van peri-operatieve trombo-embolie wordt afgewogen tegen het risico van peri-operatieve bloedingen.

Na het staken van de warfarinetherapie duurt het over het algemeen enkele dagen voordat het antitrombotische effect ervan is verdwenen. De meeste invasieve procedures kunnen veilig worden uitgevoerd wanneer de internationale genormaliseerde ratio (INR) lager is dan 1,5.

Finlay et al. (2010) stelden dat veel patiënten die katheterablatie van atriale flutter (AFL) ondergaan, peri-procedurele anticoagulatie nodig hebben. Deze onderzoekers vergeleken een strategie van conversie naar laag-moleculair-gewicht heparine (LMWH) peri-procedure met ononderbroken warfarinisatie in een niet-gerandomiseerde, case-gecontroleerde studie. In totaal werden 101 opeenvolgende patiënten bestudeerd die peri-procedurele anti-coagulatie nodig hadden voor katheterablatie van typische AFL. De eerste 51 patiënten ondergingen conversie naar LMWH (enoxaparine 1 mg/kg lichaamsgewicht) met een warfarine-pauze (LMWH-groep), de volgende 50 gingen door met ononderbroken orale anti-coagulatie (warfarine-groep). Het primaire eindpunt was een samenstelling van ernstige en minder ernstige bloedingscomplicaties en liesklachten. Minder patiënten in de warfarine groep bereikten het primaire eindpunt (36,0 % versus 56,8 %, p = 0,013). Vier patiënten in de LMWH-groep maar geen enkele patiënt in de warfarine-groep had een ziekenhuisopname nodig voor bloedingsgerelateerde complicaties. Kostenanalyse toonde aan dat de gemiddelde kosten per patiënt van anti-coagulatie met LMWH 100,9 pond sterling (95 % betrouwbaarheidsinterval: 94,46 tot 107,30) bedroegen, vergeleken met 10,23 pond sterling (95 % CI: 4,49 tot 15,97) in de warfarine groep (p < 0,0001). Trans-esofageale echocardiografie (TEE) werd uitgevoerd voorafgaand aan de ablatie bij 11 patiënten in de warfarine groep en bij 3 patiënten in de LMWH (p = 0,019). Wanneer de kosten van TEE werden meegerekend, bedroegen de kosten 125,00 pond sterling ($188,25) (95 % CI: 96,80 tot 153,60) voor de LMWH-strategie en 108,5 pond sterling ($163,40) (95 % CI: 54,92 tot 162,1) voor de warfarinegroep (p < 0,0001). De auteurs concludeerden dat katheterablatie van typische AFL zonder onderbreking van warfarine veiliger en meer kosteneffectief lijkt dan peri-procedurele conversie naar LMWH. Het zou kunnen worden gebruikt als een routine anti-coagulatie strategie voor de ablatie van rechtszijdige aritmieën.

Pre-Procedure Regime

De behandelende arts moet de INR doelen bepalen die nodig zijn voor de beste bescherming tegen trombo-embolie terwijl het risico op bloedingen voor de geplande procedure tot een minimum wordt beperkt. Voor de meeste patiënten geeft de literatuur aan dat de behandeling met warfarine 3 tot 4 dagen voor de datum van de geplande electieve ingreep kan worden gestaakt om de INR spontaan te laten dalen. Op de tweede dag na het stopzetten van de warfarinebehandeling kan de INR poliklinisch worden gecontroleerd en wanneer de antitrombotische drempelwaarde is bereikt, kan de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen voor een continue intraveneuze heparine-infusie. In de meeste gevallen gebeurt dit op de dag voor of de dag van de geplande ingreep.

Post-Procedure Regime

Wanneer de arts besluit de orale antistolling na de ingreep te hervatten, moet worden getracht het staken van de intraveneuze heparine te timen met het tot stand brengen van adequate antitrombotische bescherming in de intramurale setting. Uit de literatuur blijkt dat conversie naar orale antistollingsniveaus van vóór de procedure ook kan worden overbrugd door gebruik te maken van subcutane injecties van LMWH in de thuissituatie na ontslag.

Tabel: CPT-codes / HCPCS-codes / ICD-10 Codes

Code	Code Omschrijving
De informatie in het onderstaande is toegevoegd ter verduidelijking. &nbspCodes waarvoor een 7e teken nodig is, worden weergegeven met “+”:
HCPCS-codes die worden gedekt als aan de selectiecriteria is voldaan:
S9336	Thuisinfusietherapie, continue antistollingsinfusietherapie (bijv.g., heparine), administratieve diensten, professionele apotheekdiensten, zorgcoördinatie, en alle noodzakelijke benodigdheden en apparatuur (medicijnen en verpleegkundige bezoeken apart gecodeerd), per diem
Andere HCPCS-codes met betrekking tot de CPB:
J1642	Injectie, heparinenatrium, (Heparin Lock Flush), per 10 eenheden
J1644	Injectie, heparinenatrium, per 1.000 eenheden
ICD-10-codes die worden gedekt als aan de selectiecriteria is voldaan:
Z79.01	Langdurig (huidig) gebruik van anticoagulantia

Het bovenstaande beleid is gebaseerd op de volgende referenties: