Met een geschiedenis die minstens 3000 jaar omspant, is aderlating pas recentelijk – aan het eind van de 19e eeuw – in diskrediet geraakt als behandeling voor de meeste kwalen.
De praktijk van aderlating begon zo’n 3000 jaar geleden bij de Egyptenaren, ging daarna verder bij de Grieken en Romeinen, de Arabieren en Aziaten, en verspreidde zich vervolgens door Europa tijdens de Middeleeuwen en de Renaissance. Het bereikte zijn hoogtepunt in Europa in de 19e eeuw, maar nam daarna af en wordt vandaag de dag in de Westerse geneeskunde alleen nog gebruikt voor een paar selecte aandoeningen.
Humors, Hippocrates, en Galen
Om de beweegredenen voor aderlating te begrijpen moet men eerst het paradigma van ziekte begrijpen, 2300 jaar geleden in de tijd van Hippocrates (~460-370 v. Chr.). Hij geloofde dat het bestaan werd vertegenwoordigd door de vier basiselementen – aarde, lucht, vuur en water – die bij de mens in verband werden gebracht met de vier basishumoren: bloed, slijm, zwarte gal, gele gal.
Elke humor was gecentreerd in een bepaald orgaan – hersenen, longen, milt en galblaas – en gerelateerd aan een bepaald persoonlijkheidstype – bloedrood, flegmatisch, melancholisch en cholerisch.
Ziek zijn betekende een onevenwicht hebben in de vier humoren. Daarom bestond de behandeling uit het verwijderen van een hoeveelheid van de overtollige humor met verschillende middelen, zoals aderlating, zuivering, catharsis, diurese, enzovoort. In de 1e eeuw was aderlating al een gebruikelijke behandeling, maar toen Galenus van Pergamum (129-200 n.Chr.) bloed tot de meest overheersende humor verklaarde, won de praktijk van aderlating nog aan belang.
Galenus was in staat zijn ideeën uit te dragen door de kracht van de persoonlijkheid en de macht van de pen; zijn totale schriftelijke output overschrijdt de twee miljoen woorden. Hij had een buitengewoon effect op de medische praktijk en zijn onderwijs bleef vele eeuwen voortduren. Zijn ideeën en geschriften werden verspreid door verschillende artsen in de Middeleeuwen toen aderlating werd aanvaard als de standaardbehandeling voor vele aandoeningen.
Methodes van aderlating
Aderlating werd verdeeld in een algemene methode die werd uitgevoerd door aderlating en arteriotomie, en een plaatselijke methode die werd uitgevoerd door littekenvorming met cupping en bloedzuigers. Aderlating was de meest gebruikte methode en betrof gewoonlijk de elleboogader, maar vele andere aders konden worden gebruikt. De belangrijkste instrumenten voor deze techniek werden lancetten en fleams genoemd.
Duimlansen waren kleine instrumenten met twee scherpe punten, vaak met een ivoren of schildpadhuls die de arts in zijn zak kon dragen. Vlammen waren meestal apparaten met meerdere, verschillend grote lemmeten die in een etui konden worden gevouwen, zoals een zakmes.
Gelokaliseerde aderlating bestond vaak uit scarificatie, waarbij de huid werd geschraapt met een kubusvormig koperen doosje met meerdere kleine mesjes, gevolgd door cupping, waarbij een koepelvormig glas over de huid werd geplaatst en de lucht door afzuiging of voorafgaande verhitting werd afgevoerd.
Bij aderlating werd meestal de medicinale bloedzuiger, Hirudo medicinalis, gebruikt. Bij elke voeding kan een bloedzuiger ongeveer 5 tot 10 ml bloed opnemen, bijna 10 maal zijn eigen gewicht. Het gebruik van bloedzuigers werd sterk beïnvloed door Dr. François Broussais (1772-1838), een Parijse arts die beweerde dat alle koortsen te wijten waren aan specifieke orgaanontsteking. Hij was een groot voorstander van bloedzuigertherapie samen met agressieve aderlating. Hij geloofde in het plaatsen van bloedzuigers op het orgaan van het lichaam waarvan men dacht dat het ontstoken was.
Deze therapie was zeer populair in Europa in de jaren 1830, vooral in Frankrijk, waar alleen al in Parijs 5 tot 6 miljoen bloedzuigers per jaar werden gebruikt en ongeveer 35 miljoen in het land als geheel. Tegen het eind van de 19e eeuw was het enthousiasme voor de bloedzuigertherapie echter afgenomen, maar bloedzuigers worden vandaag de dag nog steeds in bepaalde situaties gebruikt.
Bekende bloedingen
Toen Charles II (1630-1685) een toeval kreeg, werd hij onmiddellijk behandeld met 16 ons aderlating van de linkerarm, gevolgd door nog eens 8 ons door cupping. Daarna onderging hij een krachtig regime van braakmiddelen, klysma’s, purgatieven en mosterdpleisters, gevolgd door nog meer bloedingen uit de halsaderen. Hij had meer aanvallen en werd verder behandeld met kruiden en kinine. In totaal werd ongeveer 24 ons bloed afgenomen voordat hij stierf.
Na een rit in besneeuwd weer kreeg George Washington (1732-1799) koorts en ademhalingsmoeilijkheden. Onder de hoede van zijn drie artsen werden overvloedige hoeveelheden bloed, blaren, braakmiddelen en laxeermiddelen afgenomen. Hij stierf de volgende nacht aan wat achteraf is gediagnosticeerd als epiglottitis en shock. Zijn medische behandeling riep veel controverse op, met name de aderlating.
Ruzende artsen
De praktijk van aderlating riep diepe emoties op bij zowel beoefenaars als tegenstanders, met heftige discussies over het nut en het nadeel van aderlating. Drs Benjamin Rush, William Alison, en Hughes Bennett zijn voorbeelden van dit conflict.
Dr Benjamin Rush (1745-1813) was een van de meest controversiële artsen in zijn tijd. Hij was arrogant en paternalistisch, maar toegewijd aan het uitroeien van ziekte waar hij die ook zag. Hij werkte onvermoeibaar tijdens de gele koorts epidemieën in Philadelphia in 1793 en 1797 en besteedde veel tijd aan het probleem van geestesziekten.
Helaas had hij een zeer simplistische kijk op ziekte en dacht hij dat alle koortsachtige ziekten te wijten waren aan een “onregelmatige krampachtige werking van de bloedvaten”. Daarom was in zijn ogen alle therapie gericht op het dempen van deze vasculaire overprikkeling. Hij was een groot voorstander van “depletietherapie”, wat neerkwam op agressief aderlaten en krachtig purgeren.
Hij stond erom bekend buitengewone hoeveelheden bloed te verwijderen en liet patiënten vaak meerdere malen bloeden. “Het wurgt vaak een koorts… geeft kracht aan het lichaam… maakt de polsslag frequenter wanneer deze bovenaards traag is… maakt de darmen, wanneer deze kostbaar zijn, gemakkelijker te bewegen door zuiverende fysica… verwijdert of vermindert pijn in elk deel van het lichaam, en meer in het bijzonder het hoofd… verwijdert of vermindert de brandende hitte van de huid, en de brandende hitte van de maag…”
Bovendien geloofde hij heilig in zijn calomel purgatieven, die vol zaten met kwik en die hij “de Samson van de geneeskunde” noemde.” In talloze artikelen verkondigde hij stoutmoedig de voordelen van zijn therapie.
Hij wekte zowel uiterst positieve als negatieve reacties op bij de mensen om hem heen, waaronder veel artsen. Sommige artsen noemden zijn praktijken “moorddadig” en zijn voorgeschreven doses “geschikt voor een paard”. Hij had een langdurige vete met zijn college van artsen, dat hem dwong ontslag te nemen, en zijn aanvraag voor de faculteit van Columbia Medical School in New York werd afgewezen. Rush Medical College in Chicago werd echter naar hem genoemd en kreeg in 1837 zijn handvest.
Aan de Edinburgh School of Medicine waren Dr. William Alison (1790-1859) en Dr. Hughes Bennett (1812-1875) een studie in tegenstellingen. De eerste was een waardige oldtimer en een overtuigd voorstander van aderlating, terwijl de tweede een arrogante nieuwkomer was en een resolute debunker van aderlating. Terwijl Dr. Alison de oude traditie van klinische ervaring en empirische observatie volgde, geloofde Dr. Bennett in de nieuwe methoden van pathologie en fysiologie, ondersteund door de microscoop en de stethoscoop.
Centraal in hun debat was de observatie dat de verbeterde resultaten van patiënten met longontsteking samenvielen met het verminderde gebruik van aderlating. Terwijl Dr. Alison dit toeschreef aan een “verandering in type” van ziekte die was overgegaan van sthenisch (sterk) naar asthenisch (zwak), geloofde Dr. Bennett dat het te wijten was aan een verminderd gebruik van een gevaarlijke therapie.
Beiden waren onverbiddelijk in hun standpunt, daarmee de belangrijke kloof onderstrepend tussen hun geloof in empirische observatie versus wetenschappelijke verificatie. Dr. Bennett had het voordeel van de nieuwste technieken en “baseerde zijn afwijzing van aderlating op pathologische concepten van ontsteking en longontsteking, afgeleid van microscopische studies van ontstoken weefsels.”
Het tij keert
In Parijs was Dr. Pierre Louis (1787-1872) een andere wetenschappelijk ingestelde arts die de werkzaamheid van aderlating wilde beoordelen. Hij onderzocht het klinische verloop en de resultaten van 77 patiënten met acute longontsteking, afkomstig uit zijn eigen dossiers en die van het ziekenhuis.
Hij vergeleek de resultaten bij patiënten die werden behandeld met aderlating in de vroege fase versus de late fase van de ziekte. In zijn conclusies veroordeelde hij aderlating niet, maar concludeerde dat het effect van deze procedure “in feite veel minder was dan algemeen werd aangenomen”.
Opvolgende studies door Pasteur, Koch, Virchow en anderen bevestigden de geldigheid van de nieuwe wetenschappelijke methoden, en het gebruik van aderlating verminderde geleidelijk tot een paar geselecteerde aandoeningen.
Heden ten dage wordt flebotomietherapie in de westerse geneeskunde voornamelijk gebruikt voor enkele aandoeningen zoals hemochromatose, polycythemia vera en porphyria cutanea tarda.
Hemochromatose is een genetische aandoening van het ijzermetabolisme die leidt tot abnormale ijzerophoping in lever, pancreas, hart, hypofyse, gewrichten en huid. De behandeling bestaat uit periodieke flebotomie om het ferritinegehalte op een redelijk peil te houden en zo verdere ijzerafzetting tot een minimum te beperken.
Polycythemia vera is een stamcel beenmergaandoening die leidt tot overproductie van rode bloedcellen en variabele overproductie van witte bloedcellen en bloedplaatjes. De behandeling bestaat onder meer uit flebotomie om de hoeveelheid rode bloedcellen te verminderen en de kans op gevaarlijke stolsels te verkleinen.
Porphyria cutanea tarda is een groep aandoeningen van het heemmetabolisme met een daarmee gepaard gaande afwijking van het ijzermetabolisme. Flebotomie wordt ook gebruikt om het ijzergehalte te verlagen en ophoping in verschillende organen te voorkomen.
In de afgelopen 25 jaar heeft de bloedzuigertherapie een comeback gemaakt op het gebied van microchirurgie en reïmplantatiechirurgie. Hirudo medicinalis kan verschillende biologisch actieve stoffen afscheiden, waaronder hyaluronidase, fibrinase, proteïnaseremmers en hirudine, een antistollingsmiddel.
De bloedzuiger kan helpen om veneuze congestie te verminderen en weefselnecrose te voorkomen. Op die manier kan hij worden gebruikt bij de postoperatieve verzorging van huidtransplantaten en opnieuw geïmplanteerde vingers, oren en tenen. Omdat men zich zorgen maakt over secundaire infecties is aan de Universiteit van Wisconsin een “mechanische bloedzuiger” ontwikkeld.
Waarom heeft het zo lang standgehouden?
We kunnen ons afvragen waarom de praktijk van aderlating zo lang heeft standgehouden, vooral toen ontdekkingen van Vesalius en Harvey in de 16e en 17e eeuw de belangrijke fouten in de Galenische anatomie en fysiologie aan het licht brachten. Maar, zoals Kerridge en Lowe hebben verklaard, “dat aderlating zo lang heeft overleefd is geen intellectuele anomalie – het is het resultaat van de dynamische interactie van sociale, economische en intellectuele druk, een proces dat de medische praktijk blijft bepalen.”
Met onze huidige kennis van de pathofysiologie zouden we geneigd kunnen zijn om te lachen om dergelijke therapiemethoden. Maar wat zullen artsen over 100 jaar denken van onze huidige medische praktijk? Zij zullen misschien verbaasd zijn over ons overmatig gebruik van antibiotica, onze neiging tot polyfarmacie, en de botheid van behandelingen zoals bestraling en chemotherapie.
In de toekomst kunnen we verwachten dat met verdere vooruitgang in de medische kennis onze diagnoses verfijnder zullen worden en onze behandelingen minder invasief. We kunnen hopen dat het medisch onderzoek ongehinderd door commerciële druk en politieke ideologie zal worden voortgezet. En als we dat werkelijk geloven, kunnen we dichter bij het zuivere doel van wetenschappelijke waarheid komen.
1. Magner LN. Een geschiedenis van de geneeskunde. New York: Marcel Dekker, Inc; 1992:66-74.
2. Magner LN. A History of Medicine. New York: Marcel Dekker, Inc; 1992:86-96.
3. McCormic S. Blood and magic-the evolution of phlebotomy. www.associatedcontent.com/article/959576/blood_and_magic_the_evolution_of_phlebotomy.html?cat=37 (geraadpleegd op 4 april 2009).
4. Seigworth GS. Aderlating door de eeuwen heen. New York State Journal of Medicine 1980;Dec:2022-2028. www.pbs.org/wnet/redgold/basics/bloodlettinghistory.html (geraadpleegd op 4 april 2009).
5. Adams SL. De medicinale bloedzuiger. Ann Intern Med 1988;109:399-405.
6. Parapia LA. History of bloodletting by phlebotomy. Brit J Haemat 2008;143:490-495.
7. North RL. Benjamin Rush, MD: Moordenaar of geliefde genezer? Proc Bayl Univ Med Cent 2000;13:45-49.
8. Rush B. A Defence of Blood-letting, as a Remedy for Certain Diseases. In: Medical Inquiries and Observations. Vol 4. Philadelphia, PA; 1815. Online beschikbaar op: Arnebeck B. Benjamin Rush’s A Defence of Blood-letting, as a Remedy for Certain Diseases. www.bobarnebeck/defence.html (geraadpleegd op 4 april 2009).
9. Kerridge IH, Lowe M. Bloodletting: Het verhaal van een therapeutische techniek. Med J Aust 1995;163:631-633.
10. Morabia A. P.C.A. Louis and the birth of clinical epidemiology. Clin Epidemiol 1996;49:1327-1333.
11. Lee GR, Foerster J, Lukens J, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999:1063,1079,1539.
12. Whitaker IS, Rao J, Izadi D, et al. Historisch artikel: Hirudo medicinalis: Ancient origins of, and trends in the use of medicinal leeches throughout history. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:133-137.
hidden
Dr Greenstone is een huisarts in Surrey, BC.