Abstract
Schizofrenie is een chronische en ernstige psychische stoornis die gekenmerkt wordt door verstoringen in het denken, de waarneming, emoties, taal, zelfbesef en gedrag. Dit rapport beschrijft de rol van de klinische apotheker bij de behandeling van een patiënt met de diagnose schizofrenie met symptomen van paranoia. Een jonge Afrikaanse man met een betaalde baan werd gearresteerd, omdat hij door de stad zwierf en van de ene bank naar de andere ging. De patiënt werd doorverwezen naar de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis en gediagnosticeerd met schizofrenie. De belangrijkste interventies die werden aangeboden waren snelle tranquilisatie, elektroconvulsietherapie en psychotherapie. Medicijnen die tijdens de opname aan de patiënt werden toegediend waren onder andere IV diazepam, IM haloperidol, IV Ketamine, IM flupentixol, olanzapine tabletten, en trihexyphenidyl tabletten. De klinische apothekers stelden tijdens de opname van de patiënt onder andere de volgende zaken aan de orde: de noodzaak van alternatieve medicatie voor snelle kalmering, de noodzaak van eerste onderzoeken en documentatie van de vitale functies van de patiënt, het starten van antipsychotica zonder een eerste controle en screening op middelenmisbruik, onjuiste dosering bij het starten van antipsychotica, onbehandelde indicatie en het voorkomen van gemiste doses. Interventies door de klinische apothekers droegen bij aan verbetering van de symptomen van de patiënt voorafgaand aan ontslag uit het ziekenhuis. De casus bewijst dat het van cruciaal belang is dat klinisch apothekers betrokken zijn bij het multidisciplinaire team tijdens de behandeling van patiënten met een psychose.
1. Inleiding
Schizofrenie is een chronische en ernstige psychische stoornis waaraan wereldwijd meer dan 21 miljoen mensen lijden en die wordt gekenmerkt door verstoringen in het denken, de waarneming, emoties, taal, zelfbesef en gedrag. Tot de meest voorkomende ervaringen behoren hallucinaties, waarbij men meestal stemmen hoort of dingen ziet die er niet zijn, en waanideeën, waarbij men vastgeroeste, onjuiste overtuigingen heeft.
Sinds schizofrenie een chronische ziekte is die vrijwel alle aspecten van het leven van de getroffen personen beïnvloedt, heeft de planning van de behandeling drie doelen, namelijk het verminderen of elimineren van de symptomen, het maximaliseren van de kwaliteit van leven en het aanpassingsvermogen, en het bevorderen en behouden van het herstel van de slopende effecten van de ziekte voor zover mogelijk.
Medicijnen zijn van onschatbare waarde bij de behandeling van patiënten met psychische aandoeningen. Apothekers zijn daarom onmisbaar bij het verbeteren van de kwaliteit van de dienstverlening aan patiënten met psychische aandoeningen zoals schizofrenie, hetgeen bijdraagt tot het verminderen van de talrijke problemen waarmee patiënten met psychische aandoeningen te maken hebben.
Het behandelen van patiënten met aandoeningen zoals schizofrenie is over het algemeen een gezamenlijke inspanning, waarbij de vaardigheden van een groot aantal bij de patiëntenzorg betrokken beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden gebundeld. Klinische apothekers spelen al meer dan 30 jaar een belangrijke rol in verschillende rollen zoals opleiden, consulenten en zorgverleners. Aangezien apothekers een autoriteit zijn op het gebied van farmaceutische zorg, passen zij ook hun aanvullende vaardigheden en kennis toe bij het beheren van patiënten met psychische aandoeningen, samen met andere zorgverleners in het multidisciplinaire team. Klinische apothekers als zodanig dragen bij tot de patiëntenzorg door een vitale rol te spelen bij het opsporen, oplossen en voorkomen van medicatiegerelateerde problemen. Ook bij het waarborgen van een veilig en doelmatig gebruik van geneesmiddelen spelen klinische apothekers een centrale rol. Daarnaast zijn apothekers beschikbaar om uitgebreide geneesmiddeleninformatie te verstrekken aan patiënten met psychische aandoeningen zoals schizofrenie, de familieleden van de patiënt en andere zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt. Apothekers zijn de speerpunt van medicatietrouw en zijn betrokken bij voorlichting over primaire preventie van psychische aandoeningen, gezondheidsbevordering en leefstijlmodificatie.
In een review van klinische apotheekdiensten in de geestelijke gezondheidszorg, uitgevoerd door Richardson e.a., werden 18 ziekenhuis-gebaseerde studies geïdentificeerd waarin interventies werden uitgevoerd door klinische apothekers tijdens medicatiekaartreviews van patiënten, beoordeling van laboratoriumonderzoeksresultaten, en het voorschrijven van medicatie. In deze studies gaven klinische apothekers ook voorlichting aan patiënten met psychische stoornissen en andere professionals in de gezondheidszorg.
Een andere systematische review die de kwantiteit en kwaliteit van medische literatuur evalueerde waarin de invloed van apothekers in de geestelijke gezondheidszorg van 1972 tot 2003 werd onderzocht, rapporteerde dat er verbeteringen waren in uitkomsten, voorschrijfpraktijken, patiënttevredenheid en middelengebruik wanneer apothekers betrokken waren bij de geestelijke gezondheidszorg.
Wij rapporteren een casus van een jonge Afrikaanse mannelijke volwassene met betaald werk en geen voorgeschiedenis van middelenmisbruik, die gediagnosticeerd werd met schizofrenie. De patiënt werd doorverwezen naar de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, en interventies door klinisch apothekers tijdens het beheer van de medische problemen van de patiënt droegen bij aan een algehele verbetering van de uitkomsten voor ontslag uit het ziekenhuis.
2. De casus
Een volwassen man die werd gezien op een psychiatrische afdeling klaagde over het horen van stemmen gedurende de afgelopen 10 maanden en verlies van eetlust. Hij klaagde ook dat hij door de stad zwierf, en ook al keerde hij naar huis terug, hij was soms fysiek gewelddadig tegen zijn moeder en zus. De patiënt voegde er verder aan toe dat hij zich onveilig voelde en dacht dat mensen hem kwaad wilden doen.
De patiënt legde uit dat hij verlof nam van zijn werk omdat hij zich koortsig voelde en iemand vroeg om hem te vervangen, maar hij keerde nooit terug naar de werkplek. Een maand nadat hij met verlof was gegaan, ontving hij zijn salaris voor verrichte werkzaamheden, maar vervolgens werd hij niet betaald door zijn bedrijf. Hij besloot van het ene bankkantoor naar het andere te gaan om te proberen geld op te nemen. Bij zijn derde poging bij een filiaal werd hij gearresteerd en vier dagen lang in een cel opgesloten, maar hij kreeg nooit een reden. Hij zei dat hij ook doodsbedreigingen had ontvangen, waaronder een telefoontje van een onbekend nummer. Er werden geen woorden gesproken, maar hij ervoer het als een signaal dat betekende dat zijn leven zou worden genomen.
Uit zijn sociale geschiedenis bleek dat hij in de stad woonde met zijn moeder en zus. Hij had een vriendin die in een andere buitenwijk van de stad verbleef. Zijn medische voorgeschiedenis omvatte een geschiedenis van paranoïde waanideeën. Er was geen familiegeschiedenis van geestelijke of lichamelijke ziekten. Hij had een premorbide persoonlijkheid van introvert zijn.
Toen de patiënt voor het eerst werd gezien op de psychiatrische afdeling, waren de relevante symptomen onder meer klachten over slaapproblemen, verlies van eetlust, rondzwerven door de stad, en soms fysiek gewelddadig zijn tegen zijn moeder en zus gedurende de afgelopen 10 maanden. Uit het onderzoek van de geestesgesteldheid dat bij de ziekenhuisopname werd uitgevoerd, bleek dat de patiënt vermagerd was en informeel gekleed leek. Hij gedroeg zich angstig, lachte ondeugend en aarzelde. Hij ijsbeerde ook heen en weer op de afdeling. Zijn stemming was depressief en zijn affect vernauwd. De patiënt had last van auditieve hallucinaties. Hij klaagde over het horen van stemmen en voerde gesprekken in de derde persoon, waarbij zowel een man als een vrouw betrokken waren. De patiënt klaagde er ook over dat hij mensen over hem hoorde praten en hem beledigde, van wie hij sommigen kende. Hij was daarom achterdochtig en voelde zich ongemakkelijk bij anderen. Als gevolg daarvan zei de patiënt dat hij de nacht bij een vriend had doorgebracht en weigerde terug te gaan naar het huis van zijn ouders omdat hij daar niet veilig was. Hij geloofde dat hij een doelwit was. Uit zijn gedachten kwamen paranoïde wanen en referentiewanen naar voren. (De zus van de patiënt zei dat hij er vaak over klaagde dat mensen hem kwaad wilden doen en dat hij zich daardoor onveilig voelde. Zij voegde daaraan toe dat hij vaak klaagde over het ontvangen van doodsbedreigingen door middel van telefoontjes van een onbekend telefoonnummer). De patiënt had ook een slecht inzicht.
Zijn risicofactoren waren onder meer dat hij in een stedelijk gebied was geboren en opgegroeid en dat hij van het mannelijk geslacht was, waardoor hij het risico liep op paranoïde schizofrenie. Toen hij op de psychiatrische afdeling werd gezien, onderging hij elektroconvulsietherapie, waardoor hij ook het risico liep tonisch-clonische aanvallen te krijgen.
De patiënt had de laatste zes maanden voordat hij in het ziekenhuis werd gezien geen voorgeschreven medicijnen meer ingenomen, omdat hij niet eerder was gediagnosticeerd met een psychische aandoening. Hij had geen bekende allergieën, en uit zijn levensstijl bleek dat hij niet rookte en geen recreatieve drugs gebruikte. De patiënt vermoedde problemen met zijn therapietrouw, aangezien hij een slecht inzicht had en verschillende keren herhaalde dat er niets mis met hem was. Zijn medicijnen werden daarom tijdens zijn opname toegediend onder direct observerende therapie (DOT).
Uit de bloedmonsters van de patiënt bleek dat zijn nierfunctietest, lipidenprofieltest, leverfunctietest en volledige bloedbeeldtest, uitgevoerd op de derde dag van de ziekenhuisopname, binnen de normale grenzen waren. De patiënt onderging psychotherapie (inzicht-georiënteerde therapie) op de derde dag van de ziekenhuisopname, en het verslag gaf aan dat hij gepreoccupeerd was met spiritualiteit en geloofde dat zijn symptomen spiritueel waren. Hij zei dat de reden waarom hij naar het ziekenhuis ging tussen hem en zijn vriendin was, die hem voor opname had gestuurd. Een tweede inzichtgerichte therapie, een week na de ziekenhuisopname, bracht aan het licht dat hij nog steeds geloofde dat hij geen probleem had en dat hij ontslagen wenste te worden. De medische problemen van de patiënt werden daarom geïdentificeerd als schizofrenie-een eerste episode psychose waarin hij tekenen en symptomen vertoonde van paranoia, slapeloosheid, en anorexia.
In eerste instantie werd de patiënt niet gescreend op middelenmisbruik. De klinische apothekers adviseerden hem op de derde dag van de ziekenhuisopname te screenen op middelenmisbruik om na te gaan of hij voorafgaand aan het begin van zijn huidige symptomen geen illegale drugs had gebruikt.
De patiënt kreeg aanvankelijk een dosis van elk IM haloperidol 10 mg en IV diazepam 10 mg toegediend voor snelle kalmering toen hij werd opgenomen vanwege agressie. De combinatie van IM-haloperidol 10 mg en IM-diazepam 10 mg werd na 24 uur opnieuw toegediend, maar beide leverden geen gunstige resultaten op. Zijn medicatie werd vervolgens gewijzigd in IM midazolam 7,5 mg en IM haloperidol 5 mg na tussenkomst van de klinische apothekers. Deze combinatie werd toegediend op de derde dag van opname, en de agressie van de patiënt nam af. Op de dag van opname kreeg de patiënt ook olanzapine 10 mg tabletten voorgeschreven voor de behandeling van schizofrenie. Op de tweede dag van de ziekenhuisopname klaagde de patiënt echter over het ervaren van fijne tremoren als gevolg van de inname van olanzapine. De patiënt had echter geen medicatie voorgeschreven gekregen voor de behandeling van de fijne tremor. Dit werd beschouwd als een onbehandelde indicatie. Hij kreeg daarom trihexyfenidyl 5 mg tablet toegediend op aanbeveling van de klinische apothekers. De dosis olanzapine werd ook verlaagd tot 5 mg op aanbeveling van de klinische apothekers.
De patiënt onderging vier cycli van elektroconvulsietherapie met IV Ketamine 500 mg en IV haloperidol 10 mg. Deze werden uitgevoerd op de 2e, 13e, 16e en 18e dag van de ziekenhuisopname. De stemming, het uiterlijk, het gedrag, de waarneming en het inzicht van de patiënt verbeterden tijdens de therapie. Hoewel hij af en toe onrustig was, was hij meestal coöperatief.
Hoewel de medicatie van de patiënt onder DOT werd toegediend, klaagden de verpleegsters dat de patiënt zijn olanzapine 5 mg tablet weigerde op enkele dagen dat hij onrustig was en niet meewerkte, wat resulteerde in het voorkomen van gemiste doses. De verpleegkundigen werden aangemoedigd door de klinische apothekers om te zorgen voor continue toediening van de tablet olanzapine 5 mg aan de patiënt zoals voorgeschreven om terugval te voorkomen.
Hij zou volgens plan worden ontslagen op IM flupentixol 40 mg om de 4 weken en olanzapine 5 mg tablet per dag. De klinische apothekers kwamen tussenbeide om de dosis IM flupentixol terug te brengen tot 20 mg. Daarom werd de patiënt na 25 dagen ziekenhuisopname ontslagen met IM flupentixol 20 mg om de 4 weken en olanzapine 5 mg tablet per dag (af te bouwen in 3 maanden). De patiënt meldde zich echter niet in het ziekenhuis voor een psychiatrische follow-up. Daarom konden we geen specifieke schriftelijke toestemming van hem krijgen voor de casusbespreking. We hebben daarom specifieke details over zijn leeftijd en beroep weggelaten om de anonimiteit te bewaren.
3. Discussie
Dit casusverslag presenteert de rol van klinisch apothekers in de behandeling van een patiënt met de diagnose schizofrenie die symptomen van paranoia vertoonde. De apothekers stelden de volgende zaken aan de orde tijdens de opname van de patiënt: de behoefte aan alternatieve medicatie voor snelle tranquilisatie, de behoefte aan eerste onderzoeken en documentatie van de vitale functies van de patiënt, het starten van antipsychotica zonder eerste controle en screening op middelenmisbruik, onjuiste dosering bij het starten van antipsychotica, onbehandelde indicatie en het voorkomen van gemiste doses. Een studie uitgevoerd naar de implementatie van klinische farmaceutische diensten in een tertiair psychiatrisch ziekenhuis in Saoedi-Arabië bracht soortgelijke bevindingen aan het licht, waarbij zorgkwesties werden geïdentificeerd zoals duplicatie van medicatietherapie, medicijninteracties, ongepaste medicatieselectie, doseringsproblemen en de behoefte aan therapeutische medicatiebewaking. In een prospectieve analyse van klinische apotheekinterventies op een acute psychiatrische opnameafdeling, werden in totaal 204 klinische interventies geïdentificeerd bij 69 patiënten, waarvan sommige een aanbeveling bevatten voor het starten van medicatietherapie en behoefte aan verbetering van de patiëntbewaking. Een overzicht van de diensten van de klinische apotheek in de geestelijke gezondheidszorg toonde ook aan dat interventies werden gedaan door klinische apothekers tijdens de beoordeling van de medicatiekaart van patiënten, de beoordeling van de resultaten van laboratoriumonderzoeken en het voorschrijven van medicatie.
De aanbeveling voor eerste onderzoeken en documentatie van de vitale functies van de patiënt bij opname was in overeenstemming met de aanbevelingen van de praktijkrichtlijnen voor de behandeling van patiënten met schizofrenie en de richtlijnen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) voor preventie en beheer van psychose en schizofrenie bij volwassenen. De praktijkrichtlijnen voor de behandeling van patiënten met schizofrenie en de NICE-richtlijnen voor preventie en beheer van psychose en schizofrenie bij volwassenen bevelen ook aan dat andere oorzaken van psychose in eerste instantie moeten worden uitgesloten met een elektrocardiogram en door de patiënt bij opname te screenen op middelenmisbruik .
Volgens de NICE-richtlijnen voor preventie en behandeling van psychose en schizofrenie bij volwassenen en de behandelingsrichtlijnen van de Indian Psychiatric Society voor de behandeling van schizofrenie, vereisen acute gedragsstoornissen bij patiënten met schizofrenie, zoals agressie, agitatie of geweld tegen anderen als gevolg van wanen, hallucinaties en angst een dringende behandeling. Daarom wordt snelle tranquilisatie bij dergelijke patiënten aanbevolen. De aanbeveling van de klinische apothekers dat de keuze van IM haloperidol 10 mg en IV diazepam 10 mg niet optimaal was, was echter in overeenstemming met de richtlijnen voor intramusculaire medicatie voor acute gedragsstoornissen in de geestelijke gezondheidszorg en leerproblemen en de richtlijnen voor de klinische praktijk voor het beheer van schizofrenie . Een overzicht van de huidige gegevens over de behandeling van geagiteerde of agressieve patiënten, alsmede een open-label gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd door Huang e.a. ondersteunen het gebruik van lorazepam plus haloperidol bij acute psychotische agitatie. Verdere toediening van een tweede dosis IM-haloperidol 10 mg en IM-diazepam 10 mg wanneer de eerste toediening van dezelfde combinatie van medicatie geen gunstige respons gaf, was niet in overeenstemming met de NICE-richtlijnen voor preventie en beheer van psychose en schizofrenie bij volwassenen en de behandelingsrichtlijnen van de Indian Psychiatric Society voor het beheer van schizofrenie .
De klinisch apotheker intervenieerde dat de start van olanzapine tabletten en IM haloperidol plaatsvond zonder initiële monitoring van patiënt parameters zoals het gewicht van de patiënt uitgezet op een grafiek, tailleomtrek, pols en bloeddruk, nuchtere bloedglucose, geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c), bloedlipidenprofiel, leverfunctietest, nierfunctietest en prolactinespiegel was in overeenstemming met de richtlijnen van de APA en het Schotse Intercollegiale Richtlijnennetwerk (SIGN) voor het beheer van schizofrenie. Volgens deze richtlijnen, aangezien antipsychotische medicatie geassocieerd wordt met een reeks bijwerkingen die de lichamelijke gezondheid kunnen beïnvloeden, is het monitoren van patiënten bij de baseline en daarna op basis van een systematische evaluatie van richtlijnen van grote noodzaak . Volgens Muench en Hamer worden alle antipsychotische medicaties geassocieerd met een verhoogde kans op sedatie, seksuele disfunctie, posturale hypotensie, hartritmestoornissen en plotse hartdood, en vereisen patiënten dus versterkte monitoring. Uit een prospectieve studie bleek ook dat de aanbeveling om de patiënt beter te monitoren een van de meest voorkomende interventies was van klinisch apothekers op een acute psychiatrische opnameafdeling.
Volgens de British Association of Psychopharmacology zijn er aanwijzingen dat psychoses van de eerste episode reageren op lagere doses antipsychotische medicatie. Bovendien is er een biologische gevoeligheid voor antipsychotische medicatie in de vroege stadia van de ziekte, die geldt voor zowel de therapeutische als de bijwerkingen . De Joint Formulary Committee beveelt in het British National Formulary (BNF) ook aan dat bij afwezigheid van een voorafgaande nierfunctietest en leverfunctietest een dosis olanzapine 5 mg tablet moet worden toegediend, en IM flupentixol moet worden gestart met een dosis van 20 mg . De aanbeveling om de dosis olanzapine in tabletvorm en flupentixol IM te verlagen van 10 mg en 40 mg naar respectievelijk 5 mg en 20 mg, was in overeenstemming met deze richtsnoeren. Dit was ook in overeenstemming met de aanbevelingen van Stroup en Marder dat schizofrene patiënten met een eerste episode een lagere medicatiedosis nodig hebben, waarbij een geleidelijke vermindering of stopzetting na 6 maanden tot 1 jaar wordt overwogen.
De patiënt klaagde over fijne tremoren bij aanvang van de behandeling met olanzapine, hetgeen werd gedocumenteerd in zijn medisch dossier. De patiënt had echter geen medicatie voorgeschreven gekregen voor de behandeling van de fijne tremor. Dit werd beschouwd als een onbehandelde indicatie. De interventie van de klinisch apothekers voor het gebruik van een aparte formele checklist voor bijwerkingen bij het documenteren van bijwerkingen bij het gebruik van antipsychotische medicatie was in overeenstemming met de evidence-based richtlijnen van de British Association for Psychopharmacology voor de farmacologische behandeling van schizofrenie. Interventie voor het toevoegen van trihexyfenidyl 5 mg tablet aan de medicatie van de patiënt was in overeenstemming met Lerner et al. en de Joint Formulary Committee die het gebruik aanbevelen van antimuscarinische medicatie zoals trihexyfenidyl 5 mg tablet voor het beheer van acute extrapiramidale bijwerkingen geassocieerd met antipsychotisch medicatiegebruik . Interventie door de klinisch apothekers voor continue toediening van olanzapine tabletten aan de patiënt zoals voorgeschreven om het optreden van gemiste doses te voorkomen was in overeenstemming met richtlijnen voor het beheer van schizofrenie en verschillende andere studies uitgevoerd naar antipsychotisch medicatiegebruik die continue toediening van antipsychotica aanbevelen om terugval te voorkomen.
Als gevolg van de samenwerking tussen de klinisch apothekers en het multidisciplinaire team in het beheer van de patiënt, verbeterden zijn stemming, uiterlijk, gedrag, perceptie en inzicht uiteindelijk. Hij werd dan ook ontslagen na een ziekenhuisopname van 25 dagen. De casus benadrukt het feit dat het van cruciaal belang is dat klinisch apothekers betrokken zijn bij het multidisciplinaire team tijdens de behandeling van patiënten met een psychose, aangezien interventies door klinisch apothekers bijdragen aan de algehele verbetering van de patiëntresultaten.
Afkortingen
| APA: | American Psychiatric Association |
| DOT: | Directly observed therapy |
| DSM 5: | Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition |
| ECT: | Electroconvulsieve therapie |
| EUFEST: | European First Episode Schizophrenia Trial |
| Glycosylated haemoglobin | |
| ICD-10: | International statistical classification of diseases and related health problems |
| IM: | Intramusculair |
| IV: | Intraveneus |
| NICE: | National Institute for Health and Clinical Excellence |
| SIGN: | Scottish Intercollegiate Guidelines Network. |
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.