PVSD werd voor het eerst beschreven door Latham in 1846 en ontwikkelt zich bij slechts 1% van de patiënten met een acuut myocard infarct. De belangrijkste parameters voor de prognose zijn de lokalisatie van het infarct, de myocardiale functie en het tijdstip van de operatie. Een snelle diagnose en onmiddellijke cardiale ondersteuning (IABP of ventriculaire assistent-apparaat) wordt aanbevolen, vooral in PVSD. De overleving van de patiënt is direct gerelateerd aan de toestand van de hartfunctie op het moment van de operatie
De ontwikkeling van shock is de belangrijkste voorspeller van overleving. Aanhouden van klasse IV cardiogene shock bij PVSD is geassocieerd met 100% mortaliteit . Deze bevindingen komen overeen met onze resultaten betreffende de spoedoperatie. De slechtste resultaten werden waargenomen bij patiënten bij wie de hemodynamische status niet verbeterde ondanks het gebruik van een IABP. Het gebruik van een preoperatieve ballonpomp weerspiegelt de toestand van de patiënt vóór de operatie. Bij patiënten die meer dan 2 weken na het begin van de AMI worden gezien, is de operatieve overleving ongeveer 70% . De chirurgische resultaten zijn beter als de patiënten ten minste 4 weken kunnen overleven, wat nodig kan zijn voor significante littekenvorming van de marges van de VSD. Een belangrijke risicofactor is het interval tussen het myocardinfarct en de breuk van het septum. Vroeg ingrijpen is geassocieerd met een hoger risico, wat enerzijds verklaard wordt door de zeer verminderde kwaliteit van het weefsel in de buurt van de septale perforatie, en anderzijds door de verminderde functionele status van de patiënten die zeer vroeg geopereerd moeten worden. Anders raden Labrousse et al. 2003 een vroegtijdige herstelling van VSD na infarcten aan, zelfs wanneer de patiënt in cardiogene shock verkeert. Bovendien beschreven de auteurs dat de vertraging van de operatie direct gecorreleerd was met de preoperatieve status omdat een groot deel van de patiënten voor de operatie sterft. Verder stelden zij het ethische probleem om de operatie uit te stellen. In hun studie werden echter alle late reparaties van PVSD uitgesloten en het zou denkbaar kunnen zijn, dat het sterftecijfer bij “late reparaties van PVSD” een ander sterftecijfer zou bereiken.
Onze resultaten betreffende de spoedoperatie binnen 3 dagen na AMI zijn slecht. Deze vijf gevallen werden echter geopereerd als ultimo ratio onder slechte hemodynamische omstandigheden. Vergelijking van de mortaliteit tussen verschillende instellingen blijft onbetrouwbaar. Patiënten worden immers gewoonlijk eerst doorverwezen naar cardiologische centra, en een deel van de patiënten (afhankelijk van de gewoonte van de cardioloog) kan ongeschikt worden geacht en vervolgens niet worden doorverwezen voor chirurgie. Een deel van de discrepantie in operatieresultaten tussen instellingen kan dus worden toegeschreven aan variabele rekrutering en de sterfte in het ziekenhuis weerspiegelt ten dele de institutionele gewoonten. Zoals in onze serie, wordt de verbetering van de ziekenhuissterfte in de laatste jaren gewoonlijk in andere studies aangetroffen. De beslissing, een patiënt die in cardiogene shock verkeert te opereren, moet voor elke patiënt afzonderlijk worden genomen.
Enkele studies toonden geen voordeel van CABG aan, terwijl andere aanwijzingen vonden dat gelijktijdige CABG voordelig zou zijn. Er is aangetoond dat gelijktijdige myocardiale revascularisatie de operatieve mortaliteit verlaagt en de overleving op lange termijn verbetert. Wij konden geen invloed aantonen van gelijktijdige CABG op de late overleving van onze patiënten, maar patiënten met multivessel ziekte zouden routinematig moeten worden gerevasculariseerd.
Cardiogene shock vóór de operatie beïnvloedde de vroege overleving en preoperatieve IABP verhoogt de cardiale output en vermindert de links-rechts shunt met een verbetering van de coronaire perfusie. De behoefte aan mechanische beademing was niet het gevolg van het uitstellen van de operatie, maar van de behandeling van longoedeem en/of cardiogene shock. Een langere tijd tussen de AMI en de operatie was gunstig voor de overleving. De tijdspanne tussen de AMI en de VSD lijkt een significante factor te zijn voor de overleving. Het is duidelijk dat de hogere mortaliteit bij patiënten die vroeg worden geopereerd ook te wijten is aan de ernst van de hemodynamische omstandigheden die geen uitstel van de chirurgische behandeling toelaten. De hogere mortaliteit bij posterieure VSD kan ofwel verband houden met grotere technische moeilijkheden bij chirurgische herstelling ofwel met een hogere incidentie van rechter ventrikelinsufficiëntie; de grootte van de shunt van links naar rechts is omgekeerd gecorreleerd met de omvang van het infarct en direct gecorreleerd met de residuele ventrikelfunctie. Patiënten die een operatieve reparatie overleefden, hadden grotere shunts aan. Overlevenden hadden een betere linker ventrikel functie preoperatief. Chronische VSD is gemakkelijker te herstellen omdat het septum goed getekend is en de patch stevig gehecht kan worden. Bovendien tonen onze resultaten een verhoogde mortaliteit bij patiënten die preoperatief een trombolyse hadden ondergaan. Dit resultaat is in lijn met de bevinding van Crenshaw et al.
In de literatuur kwam VSD recidief voor tussen 10% en 40% als gevolg van perioperatief falen van de reparatie, vooral in de posterieure lokalisatie, omdat de technische reparatie daar uitdagender is. De pathogenese van residuele shunts kan te wijten zijn aan onvolledige sluiting van de shunt bij de operatie onder bepaalde omstandigheden. Onze resultaten zijn vergelijkbaar wat betreft VSD-recidief.
Al met al is chirurgisch ingrijpen geïndiceerd voor een meerderheid van de patiënten met mechanische complicaties. Cardiogene shock blijft de belangrijkste factor die de vroege resultaten beïnvloedt. De chirurgische reparatie van PVSD is verplicht. Na bevestiging van de diagnose en evaluatie van de kransslagaders moeten onmiddellijk pogingen worden ondernomen om de patiënt te stabiliseren aangezien PVSD-sluiting 4-5 weken na AMI moet worden uitgevoerd. LV-disfunctie, tijdsinterval tussen VSD-OP en geassocieerde orgaanfuncties zijn voorspellers van operatieve mortaliteit. Patiënten die het meest van de operatie profiteerden waren die met een normaal postoperatief contractiepatroon, waarbij de ejectiefractie verbeterde. Deze patiënten vertonen een bevredigende overleving en kwaliteit van leven.
Recentelijk hebben enkele auteurs melding gemaakt van een nieuwe therapie van een postinfarct VSD met een interventionele acute VSD sluiting. Echter, tot op heden onze kennis postinfarct VSD sluiting met de minder invasieve techniek blijft nog steeds beperkt. Bovendien zijn er geen gegevens over de werkzaamheid op lange termijn die de resultaten van chirurgische sluiting kunnen vergelijken. Dit zou een veelbelovende therapie kunnen zijn en een alternatief kunnen bieden voor chirurgie.
Het is belangrijk op te merken dat deze studie te lijden heeft onder belangrijke beperkingen. De belangrijkste beperking van deze studie is de retrospectieve aard van ons werk. Bovendien was onze studiepopulatie kleiner dan die van multicenterstudies. Echter, onze single-centre observatie studie heeft een relatief groot aantal patiënten die een PVSD reconstructie ondergingen tussen 1990 en 2005. Deze studie heeft dus de kracht om intuïtieve ervaringen te tonen bij patiënten die een PVSD-reconstructie over een lange periode ondergingen.