UPDATE: 2021 open enrollment voor de Affordable Care Act-plannen loopt van 1 november 2020 tot 15 december 2020. U kunt zich inschrijven op healthcare.gov. Sommige staten hebben hun eigen open inschrijving periodes en websites voor het aanmelden. Ga na of dat in uw staat het geval is. We hebben ook meer informatie over het afsluiten van een verzekering en over het soort plannen waar je op moet letten.
–
Ik liep op 11 januari 2013 mijn plaatselijke apotheek binnen, met mijn portemonnee diep weggestopt in mijn rugzak, zelfverzekerd buiten handbereik: Ik ging mijn eerste pakje gratis anticonceptie ophalen (dat wil zeggen, anticonceptie die door mijn verzekering wordt vergoed zonder eigen bijdrage).
Glimlachend liep ik op mijn hak van de apothekersbalie – anticonceptie in mijn hand en mijn portemonnee nog niet aangeraakt – en schuifelde angstig naar buiten om een geïsoleerd stukje NYC trottoir te zoeken en mijn glorie aan de wereld te twitteren.
Ik herhaalde deze zegevierende ervaring in februari, maart, april en mei. Pas in juni verliet ik de apotheek zonder glimlach of glorie: Om de een of andere reden kostte mijn “gratis” anticonceptie me nu 85 dollar.
De apotheker gaf een paar mogelijke verklaringen – geen van hen klonk helemaal overtuigend, maar ik was niet geleerd genoeg om zeker te zijn. Het enige wat ik wist was dat zodra mensen met woorden als “eigen risico” begonnen te gooien, mijn gedachten afdwaalden naar leukere dingen. De meeste dingen die met ziektekostenverzekering te maken hadden, waren voor mij onbegrijpelijk, dus ik nam aan dat het een soort toevalstreffer was en hoopte dat de prijs de volgende maand misschien zou dalen.
Dat gebeurde niet. In juli gaf ik nog eens 85 dollar uit aan iets dat nog maar twee maanden geleden door mijn verzekering werd vergoed. Dus ondernam ik actie en verdiepte me in de fijne kneepjes van de verzekeringsdekking van geboortebeperking.
De Affordable Care Act
Mijn eerste stap was om de basisbeginselen van de Affordable Care Act (kortweg ACA, ook bekend als ObamaCare) opnieuw te bekijken. Als ik de feiten op een rijtje had voordat ik mijn verzekeringsmaatschappij belde, kon ik een goed argument gebruiken als dat nodig was.
In een notendop, een bepaling van de ACA vereist dat verzekeringsmaatschappijen alle anticonceptiemethoden die zijn goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) dekken zonder enige out-of-pocket kosten. Sommige religieuze organisaties, zoals kerken en andere gebedshuizen, zijn vrijgesteld van de regel; sommige plannen waren “grandfathered” in, wat betekent dat ze voor nu vrijgesteld zijn, maar uiteindelijk zullen moeten voldoen.
Het doornemen van de ACA-basisprincipes gaf niet echt veel inzicht in waarom mijn anticonceptie plotseling $ 85 kostte. Mijn plan was duidelijk niet grandfathered sinds ik die vier zalige maanden van dekking had, en het user experience (UX) ontwerpbureau waar ik voor werkte was zeker geen vrijgestelde religieuze organisatie.
De details:
-
De verzekeraars zijn verplicht om alle anticonceptiemethoden te dekken, maar ze zijn niet verplicht om alle merken anticonceptie te dekken, vooral niet als een merknaam anticonceptie ook in een goedkopere, generieke vorm verkrijgbaar is.
-
Wanneer verzekeraars besluiten welke merken ze willen dekken en hoeveel dekking ze willen bieden, moeten ze zich houden aan de richtlijnen van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) en moeten ze niet alleen kijken hoeveel het hen zal kosten.
Hoewel deze sappige, jargonachtige details mijn probleem in de juiste context plaatsten, bleven ze me toch nieuwsgierig maken naar hoe ik ooit had kunnen dartelen in een weiland met volledig gedekte anticonceptie en nu op de een of andere manier in een duur anticonceptiemoeras terecht was gekomen. Voor zover ik wist, had mijn anticonceptie geen generiek equivalent.
Het was tijd om mijn minst favoriete ding in de wereld te doen: Mijn verzekeringsmaatschappij bellen voor meer informatie.
De kleine lettertjes: Lijsten en formularia
Toen ik eenmaal iemand aan de lijn had die me kon helpen, legde ik mijn situatie uit. De medewerker van de klantenservice verklaarde feitelijk en nonchalant dat het soort anticonceptie dat ik gebruikte een “derde niveau” was en dat dat de reden was waarom ik werd aangeslagen – niet vanwege een fout, zoals ik had aangenomen.
Ik voerde aan dat ik, ongeacht of het een “derde niveau” was, ooit anticonceptie had gekregen zonder een eigen bijdrage te hoeven betalen bij de apotheek. Toen noemde ik de ACA-bepaling.
Hij klonk verbaasd toen hij zei: “Oh. Echt waar?”
Het was tijd om te gaan.
Ik bezocht de website van mijn verzekeraar en las over mijn voordelen. Ik las ook de documentatie over mijn zorgverzekeringspolis (die, fun fact, klinkt als een taal die is verzonnen door super-mondaine robots).
Ik heb geleerd dat veel ziektekostenverzekeringen iets hebben dat een “formularium” wordt genoemd, ook wel bekend als een lijst met voorkeursmedicijnen of een lijst met receptgeneesmiddelen (PDL). Deze lijst bestaat uit alle receptgeneesmiddelen die het verzekeringsplan dekt en het bedrag dat het de leden zal kosten om deze geneesmiddelen te gebruiken. Deze lijsten zijn het resultaat van onderhandelingen over de kosten en het aanbod van geneesmiddelen tussen een verzekeraar en een farmaceutisch bedrijf. De formularium van elk plan is verschillend en geneesmiddelen die niet op uw plan formularium kan behoorlijk prijzig zijn.
Zoals blijkt, hebben veel ziektekostenverzekeringen een prijsbepalingssysteem voor geneesmiddelen dat het formularium in “niveaus” indeelt. De medicijnen die vallen onder de eerste tier zijn meestal het meest betaalbaar, en de prijzen gaan omhoog vanaf daar. Vaak is de meerderheid van de eerste-tier geneesmiddelen zijn generiek met een paar merknaam geneesmiddelen-deze merknaam geneesmiddelen zijn meestal in de eerste tier omdat ze niet beschikken over een generieke equivalent.
Hoewel dit ook allemaal logisch klonk, verklaarde het nog steeds niet waarom mijn derde niveau anticonceptie ooit gedekt zou zijn geweest. Toen heb ik de hotline van het National Women’s Law Center (NWLC) Pill4Us gebeld.
Alles op een rijtje met NWLC
NWLC heeft me duidelijk gemaakt dat de ACA vereist dat alle unieke anticonceptiemethoden volledig worden gedekt. Dat betekent dat als een merknaam anticonceptiemiddel geen generieke equivalent heeft, het moet worden gedekt.
NWLC informeerde mij dat formularia veranderen vaak-en dat heeft niet alleen invloed geboortebeperking. Alle geneesmiddelen in een formularium kan veranderen rangen of worden verwijderd zo vaak als een verzekeringsplan kiest. Het probleem is dat dit soort dingen pas aan de kassa van de apotheek wordt meegedeeld (als het te laat is om andere opties te onderzoeken) of helemaal niet.
Wat er in mijn situatie gebeurde, was dat mijn anticonceptie van een lager naar een hoger niveau werd gebracht toen het generieke middel aan het formularium werd toegevoegd.
NWLC vertelde me dat generieke geneesmiddelen dezelfde werkzame bestanddelen hebben als merknamen volgens de FDA. In feite, als uw zorgverlener u een merknaam geneesmiddel voorschrijft en niet schrijft “dispense as written” op uw recept, kan de apotheker u de generieke versie geven. En dankzij de ACA, als mijn arts en ik vaststellen dat de generieke versie mij op enigerlei wijze negatief beïnvloedt, zou ik in staat zijn om contact op te nemen met mijn verzekeraar over het afzien van de out-of-pocket kosten van de merknaam.
Ik maakte een afspraak met mijn arts en nam de formulariumlijst van mijn zorgverzekeraar mee naar mijn bezoek. Mijn arts was in staat om te zien welke generieke equivalenten in mijn formularium waren, zodat ik een schone overstap kon maken, wat ik deed zonder problemen en, het beste van alles, zonder out-of-pocket kosten.
Als je merkt dat je in de war bent over de prijs van je anticonceptie, geeft NWLC het volgende advies:
-
Ontdek of dit deel van de ACA op dit moment op je plan van toepassing is of dat je plan “grandfathered” is en nog niet hoeft te voldoen. Dit NWLC-telefoonscript kan u helpen bij het telefoontje naar uw verzekeringsmaatschappij.
-
Krijg de NWLC-toolkit, “Getting the Coverage You Deserve.” Hiermee kunt u nagaan of de kosten voor anticonceptie ten onrechte bij u in rekening zijn gebracht en hoe u deze kosten kunt aanvechten. U kunt de voorbeeldbrieven van de toolkit gebruiken om in beroep te gaan tegen uw kosten.
-
Ten slotte kunt u, als u ergens hulp bij nodig hebt, de gratis hotline van NWLC bellen (1-866-745-5487) of een e-mail sturen naar NWLC op . Daar zijn ze voor, en uw telefoontje helpt hen om te weten wat voor soort problemen ze kunnen aanpakken. Het is een win-winsituatie.
Chelsey Delaney is een ontwerper, schrijver en komische vrouw. Ze werkt als UX-designer en concentreert zich op de gebruikerservaring van websites en applicaties in de gezondheidszorg.
Wij vertrouwen erop dat jouw sexy brein met goede bedoelingen post. En we beloven dat we jouw perspectief, gedachten, inzicht, advies, humor, brutale anekdotes en tips zullen respecteren. We zullen zelfs toegeven aan een gezonde tirade of twee. Maar we moeten u vragen om uw bron te vermelden als u wetenschappelijke of technische informatie op Bedsider wilt aanvechten. En let op: we tolereren geen beledigende opmerkingen, racisme, persoonlijke aanvallen, of pesterijen. Daarom nemen wij de tijd om elk commentaar te lezen voordat het geplaatst wordt. (Dat is ook de reden waarom er enige tijd overheen gaat voordat uw reactie verschijnt.) We stellen uw aanwezigheid hier zeer op prijs en verwelkomen uw deelname 24/7/365.
Oh! Nog één ding: we doen ons best om vragen zo snel mogelijk te beantwoorden, maar we kunnen niet garanderen dat u direct antwoord krijgt. (En we beantwoorden geen vragen die al beantwoord zijn in het artikel waar je commentaar op geeft). Als je een vraag stelt en nu meteen een antwoord nodig hebt, werken we samen met San Francisco Sex Information (SFSI) om je gratis, accurate, vertrouwelijke informatie te geven over seks en reproductieve gezondheid. Hun telefoonnummer is 415-989-SFSI (7374) en hier zijn hun openingstijden. En als je een dringende medische vraag hebt, neem dan contact op met je huisarts of een plaatselijk gezondheidscentrum. Wij zijn hier om u te helpen op de hoogte te blijven, maar alleen een medische deskundige kan u adviseren over persoonlijke gezondheidsproblemen.