ECG-afgeleide Parameters voor Risicoschatting
Net als bij andere ziekten met intraventriculaire geleidingsafwijkingen zoals IHD en cardiomyopathieën, is de aanwezigheid van ingekeepte of gefragmenteerde QRS,31,83 (zie figuur 3) consequent aangetoond als aanwijzing voor een verhoogd aritmisch risico, onafhankelijk van andere klinische en ECG-variabelen (HR 4.9, 95 % CI 1,6-15,4 in de PRogrammed ELectrical stimUlation preDictive valuE (PERLUDE) studie).85 Momenteel wordt de aanwezigheid van inkepingen/fractionering echter alleen visueel beoordeeld aan de hand van arbitraire beschrijvende criteria (bv. het aantal QRS-pieken). De aanwezigheid van late potentialen op het signaalgemiddelde ECG (SAECG) is een andere marker van intraventriculaire geleidingsstoornissen die ook wijst op een verhoogd aritmisch risico in BrS30 onafhankelijk van QRS fractionering. Het standaard SAECG met tijddomein kan echter geen geleidingsafwijkingen binnen het QRS-complex detecteren, heeft een onzekere waarde bij patiënten met een bundeltakblok, en maakt alleen gebruik van een ECG-complex met één afleiding, dat is afgeleid van de orthogonale afleidingen XYZ en geen regionale informatie bevat.
Download origineel
Openen in nieuw tabblad
Onder asymptomatische BrS-patiënten zijn die met Brugada ECG-patroon in de infero-laterale afleidingen, naast de rechter precordiale afleidingen,88 (verhoogde “ruimtelijke Brugada belasting”) werd onlangs aangetoond dat zij een veel hoger risico op VF hebben in vergelijking met degenen met Brugada type 1 veranderingen alleen in de rechter precordiale afleidingen.89 Anderzijds lijken het aantal rechter precordiale afleidingen met een type 1 patroon en de graad van J-punt of ST-segment elevatie niet te correleren met het aritmisch risico.35,36 De “hoge” (3e of 2e i.c. ruimte) posities van afleidingen V1 en V2 zijn diagnostisch gevoeliger dan hun standaardposities in de 4e i.c. ruimte90,91,92 maar prognostisch is hun waarde gelijk.93
Download origineel
Openen in nieuw tabblad
Infero-laterale vroege repolarisatie (ER) (zie figuur 4) komt niet alleen vaker voor (tot 15 %94) bij BrS-patiënten,70,94,95 maar brengt ook een tot 4 maal verhoogd risico van spontane VF67,70 met zich mee en een nog hoger risico indien de ER een “maligne” morfologie heeft,96 d.w.z.d.w.z. geassocieerd met horizontaal/dalend (in tegenstelling tot snel stijgend) ST-segment na het J-punt.68,75 De combinatie van een infero-laterale ER en een gefractioneerd QRS-complex lijkt te wijzen op een bijzonder hoog aritmisch risico.97
Er zijn momenteel slechts beperkte gegevens die erop wijzen dat andere ECG-parameters op een verhoogd aritmisch risico kunnen wijzen. Deze parameters omvatten veranderingen in repolarisatiedynamiek (QT/RR- en Tpeak-Tend/RR-intervalrelaties),98 diepe negatieve T-golf in afleiding V1,99< QTc-interval meer dan 460 ms in afleiding V2 en verlengd Tpeak-Tend-interval,100 dynamische veranderingen in de amplitude van de ST-elevatie,101 verlengde PR-interval,93 aanwezigheid van atriale aritmieën,60,61,102 en toename van de ST-segmentelevatie tijdens de vroege herstelfase van de inspanningstest.103
Samenvatting – Risicostratificatie bij het Brugada Syndroom – Huidige status en toekomstige richtlijnen
Hoewel de diagnose van het BrS relatief eenvoudig is met de huidige beschikbare ECG-gebaseerde methoden, is de identificatie van hoog-risico patiënten die profylactische ICD implantatie nodig hebben nog steeds een onopgeloste kwestie. Momenteel zijn de enige klasse I-indicaties voor ICD-implantatie bij patiënten met de diagnose BrS die worden onderschreven door de 2013 HRS/EHRA/ APHRS Expert Consensus Statement7 een geschiedenis van afgebroken hartstilstand of gedocumenteerde spontane aanhoudende VT, terwijl syncope waarvan wordt aangenomen dat het waarschijnlijk van aritmische oorsprong is, slechts een klasse IIa-indicatie is, die voornamelijk de moeilijkheid weerspiegelt om een niet-cardiale oorsprong van syncope uit te sluiten. De richtlijnen van de Japanse Cardiac Society van 2011 accepteren vrijwel dezelfde klasse I-indicaties, terwijl zij voor klasse IIa-indicatie de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende risicofactoren vereisen: syncope in de voorgeschiedenis, familieanamnese van plotselinge hartdood en induceerbare VF tijdens EPS.104 Het is duidelijk dat deze richtlijnen geen oplossing bieden voor het probleem van het identificeren van de asymptomatische patiënten met een hoog risico met de BrS. Strikte naleving van de HRS/EHRA/APHRS-richtlijnen betekent dat elk jaar alleen al in het VK ongeveer 40 asymptomatische BrS-patiënten waarschijnlijk hun eerste en potentieel dodelijke aritmie zullen doormaken zonder ICD-bescherming (uitgaande van een jaarlijks percentage van 0,5% bij asymptomatische patiënten × naar schatting 12.600 (2 per 10.000) BrS-patiënten in het VK). Het is duidelijk dat er dringend behoefte is aan de ontwikkeling van nieuwe, gemakkelijk toepasbare (b.v. op het ECG gebaseerde) risicostratificeerders (of combinaties daarvan) en aan prospectieve bevestiging van de waarde van de meest veelbelovende beschikbare risicostratificeerders (b.v. QRS-fractionering, infero-laterale ER, mogelijk andere).
Voor de hand liggende obstakels op de weg daarheen zijn het lage aantal aritmiegebeurtenissen (d.w.z.
Voor de hand liggende hinderpalen op de weg daarheen zijn het lage aantal aritmische voorvallen (d.w.z. eindpuntgebeurtenissen in prospectieve studies), het kleine aantal patiënten in de afzonderlijke centra (aangezien de prevalentie van de ziekte buiten Zuid-Oost-Azië over het algemeen laag is), de moeilijke organisatie van grote multicentrische prospectieve studies en, mogelijk, inherente verschillen tussen diverse patiëntenpopulaties (b.v. westers vs. Japans).66 Een minder gewaardeerd obstakel is het feit dat momenteel in ECG-onderzoeksstudies (en in de dagelijkse klinische praktijk) nog steeds hoofdzakelijk gebruik wordt gemaakt van papieren ECG’s met 12 afleidingen (of digitale ECG-beelden), die alleen visueel en met eenvoudige handmatige metingen kunnen worden beoordeeld. Gecomputeriseerde wiskundige methoden voor de kwantitatieve beoordeling van QRS- en ST-T-golfafwijkingen zijn ontwikkeld en met succes getest bij verschillende hartziekten105,106 maar daarvoor moeten digitale ECG’s beschikbaar zijn (digitale bestanden die het ruwe ECG-signaal bevatten en niet alleen digitale beeldbestanden). Tenslotte is de ontwikkeling van aanhoudende VT/VF in de BrS waarschijnlijk een complexe gebeurtenis die het gevolg is van interactie tussen het aritmische substraat (repolarisatie- en depolarisatie-afwijkingen) en diverse uitlokkende en modificerende factoren (b.v. ventriculaire ectopische slagen, atriale aritmieën, autonome modulaties zoals vagale golfslag, koorts, etc.).14,107,108 Daarom zou een succesvolle op ECG’s gebaseerde risicostratificatie in BrS waarschijnlijk de gecombineerde kwantitatieve beoordeling van verscheidene van de belangrijkste elementen van aritmogenese moeten inhouden.