Tabel 1. 
Tabel 1. Basiskenmerken van de 1185 onderzoekspatiënten.
Tussen 1972 en 1991 ondergingen 1166 patiënten een unilaterale microvasculaire decompressie en 19 ondergingen een bilaterale microvasculaire decompressie, voor een totaal van 1204 initiële decompressies bij 1185 patiënten. De basiskenmerken van de patiënten zijn weergegeven in tabel 1.
Het follow-uppercentage na 5 jaar was 91 procent, en na 10 jaar 87 procent. De respons op de vragenlijst, voor twee typische jaren, was 97 procent in 1991 en 94 procent in 1992. De mediane duur van de follow-up voor de 1155 patiënten die 1 jaar of langer werden gevolgd was 6,2 jaar.
In de studiegroep gingen 121 patiënten (10 procent) verloren voor follow-up om andere redenen dan overlijden. Deze patiënten hadden dezelfde verdeling van de resultaten, zoals beoordeeld vlak voor hun verlies aan follow-up, als de rest van de groep (P = 0,14). Verlies aan follow-up kwam significant vaker voor bij jongere patiënten (P<0,001) en patiënten die het ipsilaterale gehoor verloren als operatieve complicatie (P = 0,005). Onmiddellijke postoperatieve verlichting van tic, postoperatieve gezichtszwakte, en postoperatieve gevoelloosheid voorspelden geen significant verlies tot follow-up.
Met behulp van Kaplan-Meier analyse was de postoperatieve overleving 93 procent na 10 jaar en 70 procent na 20 jaar. Op het moment van de operatie was de mediane levensverwachting van de patiënten, berekend op basis van leeftijd- en geslachtsspecifieke tabellen voor de Amerikaanse bevolking van 1987,14 23 jaar.
Preoperatieve symptomen en eerdere behandeling
Preoperatieve symptomen voor de onderzoeksgroep zijn samengevat in tabel 1. De gemiddelde duur van de preoperatieve symptomen veranderde niet gedurende de 20 jaar van de studieperiode. De patiënten met langere preoperatieve voorgeschiedenis van tic hadden pijn in meer trigeminus divisies; de gemiddelde duur van de pijn was 6,8, 7,2, en 8,7 jaar voor patiënten met pijn in respectievelijk één, twee, en drie divisies (P = 0,004). Onder de 326 patiënten die eerdere trigeminusablatieve procedures hadden ondergaan, was de gemiddelde duur van de symptomen vóór microvasculaire decompressie langer dan onder de patiënten die dergelijke procedures niet hadden ondergaan (9,4 vs. 6,4 jaar, P<0,001).
Operatieve bevindingen en complicaties
Tabel 2.
Tabel 2. Vaten die bij de operatie werden geïdentificeerd als zijnde comprimerend voor de nervus trigeminus.
De operatieve bevindingen zijn samengevat in tabel 2. De trigeminuswortel werd gecomprimeerd door de bovenste cerebellaire slagader bij 75 procent van de patiënten. Een ader droeg bij aan de compressie in 68 procent van de patiënten en was het enige comprimerende vat in 12 procent. Een kleine niet nader gespecificeerde slagader of ader was vaker het enige comprimerende bloedvat bij vrouwen dan bij mannen (21 procent vs. 15 procent, P = 0,004).
Tabel 3.
Tabel 3. Complicaties van 1336 Microvasculaire Decompressie Operaties voor Typische Trigeminus Neuralgie.
Operatieve complicaties zijn weergegeven in tabel 3. Twee patiënten overleden, een 79-jarige vrouw die een herseninfarct kreeg na de operatie en een 69-jarige vrouw die een infarct kreeg van de hersenstam en het cerebellum na de operatie, blijkbaar als gevolg van occlusie van de bovenste cerebellaire slagader. Zes patiënten hadden een infarct, oedeem of bloeding van de ipsilaterale cerebellaire hemisfeer, van wie er vijf werden behandeld door cerebellaire resectie. Twee patiënten hadden postoperatieve supratentoriale hematomen (één subduraal en één intracerebraal) die geëvacueerd moesten worden. Deze acht patiënten herstelden zonder blijvende gevolgen.
Erge gevoelloosheid in het gezicht trad op na de initiële microvasculaire decompressie bij 11 patiënten. Er waren geen gevallen van postoperatieve anesthesia dolorosa (gezichtsanesthesie met ernstige paresthesie). Brandende en pijnlijke aangezichtspijn werd gemeld door respectievelijk 3% en 4% van de patiënten, na een enkele microvasculaire decompressie en zonder voorafgaande ablatieve procedures. Van de 878 patiënten die geen voorafgaande ipsilaterale ablatieve chirurgie hadden ondergaan, meldden 3 dat zij postoperatief werden behandeld met een tricyclisch antidepressivum of verwante medicatie voor brandende of pijnlijke pijn. Van de 326 patiënten bij wie een eerdere ipsilaterale ablatieve procedure was uitgevoerd, meldden 4 postoperatieve behandeling met tricyclische antidepressiva of verwante geneesmiddelen voor brandende of pijnlijke pijn die niet duidelijk toe te schrijven was aan de ablatieve procedure. Brandende of pijnlijke aangezichtspijn werd vaker gemeld door de 96 patiënten met radiofrequente laesies van het ganglion trigeminus dan door andere patiënten (P<0,001 voor brandende pijn en P = 0,002 voor pijnlijke pijn), maar niet door enige andere subgroep gedefinieerd op basis van het type ablatieve procedure.
Vijftien patiënten hadden ipsilateraal gehoorverlies, dat ernstig was bij 14. Eén extra patiënt had matig contralateraal gehoorverlies. Het gehoorverlies was niet significant gecorreleerd met de leeftijd of het geslacht van de patiënt, de decompressie van zowel de nervus facialis als de nervus trigeminus, of de herpositionering van een specifieke slagader. Geen enkele patiënt had blijvende gezichtszwakte na een eerste microvasculaire decompressie. Twee patiënten hadden postoperatieve diplopie die langer dan een jaar duurde en waarvan wordt aangenomen dat deze permanent is. Wondcomplicaties werden allemaal behandeld zonder blijvende gevolgen. Twee patiënten hadden een cerebrospinale vloeistof shunts nodig voor postoperatieve hydrocephalus.
Complicaties kwamen minder vaak voor nadat in 1980 werd begonnen met intraoperatieve monitoring van de hersenstam-opgewekte respons. Sinds 1980 zijn er 773 opeenvolgende eerste microvasculaire decompressies voor tic uitgevoerd zonder sterfgevallen. Het percentage ipsilateraal gehoorverlies was 3 procent vóór 1980 en 1 procent daarna (P = 0,008).
Uitkomst na Microvasculaire Decompressie
Figuur 1.
Figuur 1. Kaplan-Meieranalyse van het succes van microvasculaire decompressie voor trigeminusneuralgie.
De curven tonen de percentages patiënten met een succesvol resultaat (gedefinieerd in de tekst) na de eerste microvasculaire decompressie alleen, voor alle 1185 patiënten (1204 procedures, Paneel A); na één of twee microvasculaire decompressieprocedures, voor alle 1185 patiënten (1336 procedures, Paneel B); en na de tweede operatie alleen, voor 132 patiënten (132 procedures, Paneel C). Negenenveertig patiënten met minder dan een jaar follow-up werden uitgesloten.
Onmiddellijke postoperatieve verlichting van de tic was volledig bij 82 procent van de patiënten, gedeeltelijk bij 16 procent, en afwezig bij 2 procent. Een jaar na de microvasculaire decompressie had 75 procent van de patiënten volledige verlichting na de eerste operatie (uitstekend resultaat), en 9 procent had gedeeltelijke verlichting (goed resultaat). Tien jaar na de ingreep had 64 procent een uitstekend resultaat en 4 procent een gedeeltelijke verlichting (figuur 1A).
Figuur 2.
Figuur 2. Terugkeer van trigeminusneuralgie bij patiënten met postoperatieve verlichting na microvasculaire decompressie.
Herhaling is gedefinieerd als het voldoen aan de criteria voor goede of slechte resultaten na aanvankelijk uitstekende resultaten. Negenenveertig patiënten met minder dan een jaar follow-up werden uitgesloten. Voor elk postoperatief jaar (te beginnen met jaar 2) wordt het levens-tabel percentage recidief getoond. De staven geven 95 procent betrouwbaarheidsintervallen aan. De gegevens zijn voorzien van een power-function curve. Het recidiefpercentage daalt tot minder dan 2 procent in jaar 5 en tot minder dan 1 procent in jaar 10. De aantallen patiënten met uitstekende resultaten die in de analyse zijn overgebleven, zijn onder de figuur weergegeven.
Het recidiefpercentage van tic na een eerste microvasculaire decompressie is geschat met behulp van een levensvatbare tabelanalyse (figuur 2). Het jaarlijkse risico van recidief (d.w.z. van overgang van de groep met uitstekend resultaat naar ofwel de groep met goed resultaat ofwel de groep met slecht resultaat) was minder dan 2 procent 5 jaar na de operatie en minder dan 1 procent na 10 jaar. Het jaarlijkse recidiefpercentage in het tweede postoperatieve decennium was 0,7 procent (9 recidieven in 1251 patiëntjaren). In totaal 132 patiënten (11 procent) ondergingen een tweede operatie voor recidiverende of refractaire tic.
Met de inclusie van het uiteindelijke resultaat van de operatie voor patiënten die een of twee operaties ondergingen, had een jaar na microvasculaire decompressie 80 procent van de patiënten uitstekende resultaten en 8 procent gedeeltelijke verlichting; 10 jaar na de operatie had 70 procent uitstekende resultaten en 4 procent gedeeltelijke verlichting (figuur 1B).
Van de 282 patiënten met een uiteindelijk mislukt resultaat, hervatte 34 procent medicatie, onderging 20 procent ablatieve trigeminusprocedures, 22 procent deed beide, en 24 procent meldde geen verdere behandeling voor tic.
Prognostische factoren voor succes
Proportionele-hazards analyse werd gebruikt om de waarschijnlijkheid van het postoperatieve terugkeren van tic te relateren aan de volgende variabelen: leeftijd en geslacht van de patiënt; de kant van het gezicht waar de symptomen zich voordeden; de duur van de symptomen; het aantal betrokken trigeminusdivisies; een voorgeschiedenis van trigeminus ablatieve procedures; de aanwezigheid van triggerpoints; preoperatieve hypesthesie of hypalgesie; contralaterale tic; ipsilaterale hemifaciale spasmen of glossopharyngeale neuralgie; de anatomische bevindingen bij de operatie; de uitvoering van een gedeeltelijke trigeminus rhizotomie (21 patiënten ); en de mate van onmiddellijke postoperatieve verlichting van de symptomen. Vier analytische modellen werden geconstrueerd. In één model werd een uitstekend resultaat na één microvasculaire decompressie als succes beschouwd; in een tweede werd ofwel een goed ofwel een uitstekend resultaat als succes beschouwd. In de andere twee modellen werden dezelfde criteria voor succes gebruikt, maar werd gekeken naar het uiteindelijke resultaat na één of twee operaties. Er werden vier analytische ophoogmodellen geconstrueerd. De variabelen werden als significant beschouwd als ze in ten minste twee van de vier modellen konden worden ingevoerd op het P<0,05-niveau.
Tabel 4.
Tabel 4. Hazard Ratios for Factors Predicting the Recurrence of Tic after 1204 First Microvascular Decompression Operations.
Er werden vier factoren geïdentificeerd die langdurige verlichting van tic na microvasculaire decompressie voorspellen: onmiddellijke postoperatieve verlichting; mannelijk geslacht; afwezigheid van veneuze compressie van de trigeminuswortel-ingangszone; en een duur van de preoperatieve symptomen van minder dan acht jaar. Aangezien hazard ratio’s voor deze variabelen in de vier modellen zeer vergelijkbaar waren, worden hazard ratio’s alleen gegeven voor het model dat succes definieert als uitstekend resultaat na één operatie (Tabel 4). Bilaterale tic, ipsilaterale hemifaciale spasmen, of de voorgeschiedenis van een ablatieve procedure vóór microvasculaire decompressie verhoogden de waarschijnlijkheid van het terugkeren van tic in geen enkel model significant.
Tweede Operaties
Van de 132 tweede operaties die nodig waren in de studiegroep, werd 10 procent uitgevoerd binnen 30 dagen na de eerste operatie en 58 procent binnen 2 jaar. Aders of kleine slagaders waren de beknellende vaten die het vaakst werden aangetroffen bij patiënten die een tweede operatie ondergingen (tabel 2).
Complicaties staan vermeld in tabel 3. Er waren geen sterfgevallen. Eén patiënt had voorbijgaande dysarthrie en ataxie in de rechterarm, wat werd toegeschreven aan een hersenstaminfarct, hoewel er geen afwijking van de hersenstam werd gezien met magnetische resonantie beeldvorming. Craniale-zenuw complicaties kwamen vaker voor na tweede operaties: 2 patiënten hadden aanhoudende zwakte in het gezicht, en 11 hadden ernstige gevoelloosheid in het gezicht.
Als groep waren tweede operaties minder succesvol dan eerste microvasculaire decompressies (figuur 1A, figuur 1B, en figuur 1C). Tien jaar na de herhaalde operatie had 42 procent van de patiënten uitstekende resultaten en nog eens 5 procent had goede resultaten. De meeste mislukkingen deden zich voor binnen twee jaar na de tweede operatie. In een proportioneel-hazards model voorspelde onmiddellijke verlichting van de tic na herhaalde operatie een uitstekend resultaat op lange termijn (P = 0,003), net als bij de eerste decompressies.
Beoordeling van het resultaat door de patiënt
Van de 875 patiënten van wie de meest recent geretourneerde vragenlijsten beschikbaar waren voor beoordeling, vond 99,7 procent van degenen van wie het resultaat als uitstekend werd geclassificeerd en 93 procent van degenen van wie het resultaat als goed werd geclassificeerd, dat hun operatie succesvol was geweest. Achtenveertig procent van de patiënten bij wie de resultaten als mislukt werden geclassificeerd, beschouwden de operatie ook als geslaagd.