Hoe ga je om met een gecombineerde ACL/MCL blessure?

De voorste kruisband (ACL) voorkomt anterior translatie van de tibia op het femur en draagt bij aan de weerstand tegen interne en externe rotatie terwijl de knie gestrekt is. Het is een secundaire stabilisator voor valgusbelasting in volledige extensie. Het mediale collaterale ligament (MCL) weerstaat valgospanning bij 30 graden flexie van de knie. Het draagt ook bij aan het beperken van de anterieure en posterieure translatie, evenals de rotatie, van het scheenbeen. Wanneer beide ligamenten dus verstoord zijn, kan de knie instabiel worden op verschillende functievlakken.

MCL-letsels worden geclassificeerd als graad I, II, of III, zoals beschreven door de American Medical Association’s Ligament Injury Classification.1 Een graad I-letsel duidt op een microscopische scheur van het ligament zonder laxiteit. Een graad II is een gedeeltelijke scheur van het ligament met enige verbreding van het gewricht maar geen volledige ontwrichting. Bij lichamelijk onderzoek blijft er een stevig eindpunt op valgus (abductie) testen. Een graad III letsel impliceert verlies van integriteit van het ligament, met mediale verbreding van het gewricht en een zacht of onbestaand eindpunt bij valgus (abductie) belasting.

ACL ruptuur samen met MCL ruptuur kan de stabiliteit van het gewricht ernstig in gevaar brengen.2 Deze letsels kunnen moeilijk te behandelen zijn. Meerdere studies hebben aangetoond dat een gelijktijdige ACL-reconstructie en MCL-reparatie kan leiden tot postoperatieve artrofibrose. Aanhoudende valgusinstabiliteit in gevallen waarbij het MCL niet hersteld is, kan echter de resultaten van de ACL-reconstructie in gevaar brengen. Daarom heb ik dit algoritme ontwikkeld:

* Wanneer een patiënt een graad I MCL letsel heeft met concomitante ACL ontwrichting, behandel ik dit als een geïsoleerde ACL en reconstrueer ik de ACL zodra volledige range of motion is bereikt.

* Bij graad II MCL letsels behandel ik de patiënt in een scharnierende kniebrace gedurende 3 tot 6 weken, bereik een volledig bewegingsbereik, en reconstrueer de ACL wanneer de beweging terugkeert en valgusstabiliteit is vastgesteld.

* Een graad III MCL-letsel impliceert een volledige ruptuur van het oppervlakkige en diepe ligament, resulterend in incompetentie van de mediale kniestructuren. Magnetic resonance imaging (MRI) kan de exacte locatie van de scheur van het MCL opsporen.3 Voor een distale avulsie (van de tibia af), wat een oppervlakkige bandruptie is samen met een diepe meniscotibiale bandinsufficiëntie (Figuur 3-1), opteer ik voor een acute fixatie van het MCL met gelijktijdige reconstructie van de ACL. Ik ben van mening dat persisterende synoviale vloeistof onder het ligament door ontwrichting van het mediale kapsel adequate genezing van het ligament aan het bot verhindert.

Figuur 3-1. T2-gewogen coronale MRI toont de distale avulsie van het MCL.

Voor deze distale avulsie van het MCL gebruik ik hechtankers voor de diepere vezels van het MCL als de meniscus gesubluxeerd is en zet ik meestal het distale aspect van het ligament (het oppervlakkige ligament) vast over een nietjespaal (Figuur 3-2), die onder de pes-pezen doorgaat, met de knie in extensie. Ik zorg ervoor dat deze herstelling gebeurt op het isometrische punt, omdat het te strak aantrekken van het ligament kan leiden tot bewegingsbeperking. Figuren 3-3 en 3-4 tonen postoperatieve röntgenfoto’s na ACL-reconstructie met MCL-reparatie. Fixatie kan ook worden bereikt met een schroef en een zachte weefselring.

Figuur 3-2. Intraoperatieve foto die de distale MCL avulsie toont, gerepareerd met een nietjespin.

Figuur 3-3. Postoperatieve anteroposterieure (AP) röntgenfoto na ACL-reconstructie met bot-patellapees-bot (BTB) autograft en MCL-reparatie over een nietje.

Figuur 3-4. Postoperatieve laterale röntgenfoto waarop de fixatie van zowel de ACL- als de MCL-implantaten te zien is.

Postoperatief behandel ik de patiënten met gecombineerde ACL- en MCL-letsels met reconstructie/reparatie in een scharnierende kniebrace gedurende ongeveer 3 tot 4 weken. Range of motion oefeningen en quadriceps versterkende oefeningen worden 1 tot 2 dagen na de operatie gestart.

Een prospectieve gerandomiseerde studie van Halinen et al4 vergeleek 2 groepen patiënten met gecombineerde ACL en graad III MCL rupturen. Bij de ene groep werd alleen de ACL gereconstrueerd; bij de andere groep werd tegelijkertijd het MCL hersteld. Er was geen significant verschil in resultaten tussen de 2 groepen bij een gemiddelde follow-up van 27 maanden. Shelbourne en Porter5 vergeleken groepen patiënten met deze gecombineerde ligamentletsels die ofwel alleen een ACL-reconstructie ondergingen of die een ACL-reconstructie met MCL-reparatie ondergingen. De auteurs vonden dat deze 2 groepen geen verschil hadden in valgus laxiteit, range of motion, of subjectieve maten.

Hillard-Sembell en haar coauteurs6 vonden geen late instabiliteit bij 3 verschillende groepen patiënten: ACL-reconstructie en MCL-reparatie, ACL-reconstructie alleen, en niet-operatieve behandeling voor beide. Zij evalueerden retrospectief 66 patiënten bij een gemiddelde follow-up van 45 maanden. Hoewel er geen klinische instabiliteit werd vastgesteld, was er een toegenomen opening aan de mediale zijde op stress radiografieën bij 8 patiënten, van wie er 6 geen MCL herstel hadden ondergaan. Vanwege de kleine aantallen werd er echter geen significantie gevonden in dit resultaat.

Nakamura’s MRI studie3 concludeerde dat de plaats van het MCL letsel het resultaat kan voorspellen van niet-chirurgische behandeling van MCL letsels in combinatie met ACL reconstructie. Elf van 17 patiënten hadden valgusstabiliteit herwonnen op 6 weken na bracing, en zij ondergingen een eenmalige ACL-reconstructie. Op één na hadden al deze patiënten een MCL letsel ter hoogte van de femorale aanhechtingsplaats. Zes patiënten bij wie het letsel vanaf de femorale epicondylus tot aan de gewrichtslijn extensief was, hadden restinstabiliteit en ondergingen een chirurgische ingreep voor zowel de ACL als het MCL. Deze bevindingen komen overeen met wat ik in mijn praktijk heb gezien.

1. Amerikaanse Medische Associatie. Standaardnomenclatuur van atletische verwondingen. Chicago, IL: American Medical Association; 1966:99-100.

2. Noyes FR, Barber-Westin SD. The treatment of acute combined ruptures of the anterior cruciate and medial ligaments of the knee. Am J Sports Med. 1995;23:380-389.

3. Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, Mitsuoka T, Yoshikawa H, Shino K. Acute graad III mediaal collateraal ligament letsel van de knie geassocieerd met een voorste kruisbandscheur. De bruikbaarheid van magnetische resonantie beeldvorming bij het bepalen van een behandelingsregime. Am J Sports Med. 2003;31:261-267.

4. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operatieve en niet-operatieve behandelingen van mediale collaterale ligament ruptuur met vroege voorste kruisband reconstructie: een prospectieve gerandomiseerde studie. Am J Sports Med. 2006;34:1134-1140.

5. Shelbourne, KD, Porter DA. Anterior cruciate ligament-medial collateral ligament injury: Nonoperative management of medial collateral ligament tears with anterior cruciate ligament reconstruction. Een voorlopig verslag. Am J Sports Med. 1992;20:283-286.

6. Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC. Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments of the knee. Effect van behandeling op stabiliteit en functie van het gewricht. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:169-176.