Gezien de uitdagingen van stompneuromen in de voet, biedt deze auteur inzicht in de etiologie, conservatief beheer en chirurgische opties zoals zenuwcapping en transplantatie.
Het stompneuroom is een natuurlijk en verwacht verschijnsel na zenuwletsel. Bij beschadiging probeert het proximale zenuwsegment te regenereren, wat leidt tot een bolvormige verdikking of stomp. Trauma is een veel voorkomende oorzaak van deze letsels in het hele lichaam.
In de voet komen iatrogene oorzaken echter vaker voor. Onderzoekers hebben gerapporteerd dat tot 30 procent van de stompneuromas pijn uitlokt.1 Het is onduidelijk waarom sommige pijnlijk zijn en andere niet, maar het heeft waarschijnlijk te maken met het gebied en het weefsel waarin de zenuw regenereert.
Interdigitale neuromas hebben doorgaans vrij standaard histologische kenmerken. Gemyeliniseerde vezels degenereren, wat leidt tot verdikking en fibrose van het epineurium en perineurium. Bovendien treedt verdikking en hyalinisatie op in de wanden van de epineurale en endoneurale vaten.2 Deze degeneratieve histologie staat in direct contrast met traumatisch geïnduceerde neuromen, die meer proliferatief zijn. Het neurale weefsel vertoont dichte vezelige veranderingen met kronkelige onregelmatige proliferatie.
Zenuwen zijn opmerkelijk in die zin dat zij een zekere mate van herstel en regeneratie doormaken na verwonding. We kunnen hiervan gebruik maken bij chirurgisch herstel van doorgesneden zenuwen via directe end-to-end anastomose, zenuwtransplantatie of door gebruik te maken van neurale tunnels om de regenererende neuronen naar hun distale segment te leiden. Anderzijds worden stompneuromen gekenmerkt door een ongeorganiseerde architectuur met zenuwweefsel dat in geen bepaalde oriëntatie uitgroeit.3
Dellon beschreef neurale regeneratie als een verwacht biologisch gevolg na de splitsing van een perifere zenuw.4 Walleriaanse degeneratie is het proces dat zenuwen doormaken om zichzelf te herstellen na letsel. Zenuwgroeifactoren geproduceerd door Schwann cellen ondersteunen dit proces. Na verwonding diffunderen deze neurotrofe factoren naar buiten, waardoor zenuwvezels in veel verschillende richtingen naar buiten groeien voorbij de grens van de doorsnijding. Deze lukrake hergroei leidt tot een bolvormige verdikking die bekend staat als een stompneuroma.
Dit roept de vraag op: als stompneuroma’s een natuurlijk verschijnsel zijn na zenuwletsel, waarom zijn ze dan niet allemaal pijnlijk? Zeker, Morton’s neuroma excisie is een vrij standaard procedure die door de meeste voet- en enkelchirurgen wordt uitgevoerd. Naar schatting wordt slechts 30 procent van de stompneuroma’s symptomatisch na doorsnijding.1
Het antwoord is niet helemaal duidelijk, maar er zijn enkele theorieën. De meeste auteurs denken dat de pijn ontstaat wanneer de zich lukraak regenererende zenuwvezels zich vertakken naar littekenweefsel of aanhechtingsgebieden.5 Gewichtdragende delen van de voet, plaatsen die gevoelig zijn voor mechanische stimulatie en gebieden die herhaaldelijk trauma ondergaan, worden ook probleemgebieden. Kortom, de zenuwvezels gaan een abnormale interactie aan met het omliggende bindweefsel, wat tot pijn leidt.
Wat u moet weten over de etiologie
Zoals ik al eerder opmerkte, is de vorming van een terminaal of stompneuroma een natuurlijk verschijnsel na zenuwletsel. In de voet en enkel zijn zenuwletsels meestal het gevolg van een traumatische gebeurtenis of als onderdeel van een chirurgische ingreep, opzettelijk of onopzettelijk.6 De omhulling van de weke delen is relatief klein en hierdoor lopen subcutane en diepe zenuwen het risico beschadigd te worden bij traumatische gebeurtenissen. De dorsale neurale structuren lopen risico bij verwondingen van het type rijtwond. De plantaire structuren zijn gevoelig voor beschadiging bij prikwonden.
In het algemeen moet men de meeste traumatische zenuwletsels acuut behandelen met end-to-end endoneuraal herstel. Dit is echter niet de standaardbehandeling bij letsels distaal van de voetboog. Frenette en Jackson onderzochten een kleine reeks patiënten bij wie de kleinere distale zenuwen van de voet een primair herstel ondergingen. De auteurs meldden dat slechts 25 procent van de patiënten weer normaal kon voelen.7 Het wordt daarom niet aanbevolen om bij deze patiënten een reparatie uit te voeren, gezien de geringe grootte van de zenuw en de minimale gevoelsafwijking die optreedt wanneer patiënten een conservatieve behandeling ondergaan.
Iatrogene zenuwbeschadiging is zeker een mogelijke complicatie na voet- en enkelchirurgie, maar komt gelukkig zelden voor wanneer men goede chirurgische technieken toepast. Hoe dan ook, pijnlijke stompneuromen komen voor en zijn vaker betrokken bij resectie van de gewone digitale zenuw of resectie van Morton’s neuroma.
De logica zou ons vertellen dat het grote aantal Morton neuroma’s dat elk jaar wordt verwijderd hiervan de oorzaak is. Er zijn echter studies die verklaren waarom er andere factoren kunnen zijn die de patiënt predisponeren voor pijnlijke stompneuromas na deze ingrepen.
Amis en collega’s onderzochten dit toen zij de tweede en derde gemeenschappelijke digitale zenuwen ontleedden in verse, ingevroren kadavervoeten.8 Zij vonden consistente, kleine, plantair gerichte zenuwtakken langs het verloop van deze zenuwen die de onderliggende huid innerveerden. De auteurs veronderstelden dat deze takken de zenuwen verankerden, waardoor onvoldoende retractie diep in de voet na standaard resectie van de gemeenschappelijke digitale zenuw werd voorkomen.
Bij een bepaald percentage van de populatie zijn ook kleine communicerende takken aanwezig tussen de tweede en derde en/of derde en vierde gemeenschappelijke digitale zenuwen. Deze communicerende takken lopen transversaal, diep naar de middenvoetsbeentjes en zijn meestal proximaal van het eigenlijke neuroma van Morton. Wanneer men dit intra-operatief niet vaststelt, kan de terminale zenuwstomp opnieuw verknoopt raken en kan onvoldoende retractie diep in de voet optreden.9
Essentiële diagnostische inzichten
De diagnose van een stompneuroma is niet altijd eenduidig. Een groot deel van de diagnose wordt gesteld op basis van de klinische voorgeschiedenis en het tijdstip van de symptomen. Men moet een verhoogde verdenking hebben als de patiënt zich presenteert met klassieke zenuwsymptomen en een recente voorgeschiedenis van traumatisch zenuwletsel of Morton’s neuroma operatie. Veel voorkomende klachten zijn brandende pijn, pinnen en naalden gevoel en/of elektrisch schieten of schokken.10 De pijn is vaak gelokaliseerd in het gebied van het zenuwletsel, maar kan zich ook meer proximaal presenteren.
De timing van de symptomen is ook belangrijk. Bij een klassiek stompneuroma treden de klachten pas weken tot maanden na het eerste letsel op. Zoals ik al eerder zei, ondergaat het terminale deel van de zenuw een zekere mate van axonale regeneratie na resectie. Dit neemt echter tijd in beslag en het duurt enkele weken voordat het voldoende is uitgegroeid om symptomatisch te worden.10
Als de klachten onmiddellijk of relatief snel na de operatie duidelijk worden, moet de chirurg andere diagnoses overwegen en uitsluiten. In het geval van aanhoudende pijn na de resectie van een Morton-neuroma is uit onderzoek gebleken dat tweederde van de gevallen het gevolg is van onvolledige excisie van de zenuw.10 Een andere mogelijke oorzaak zijn niet gediagnosticeerde multipele neuroma’s, die naar verluidt 3,4 procent van de gevallen voorkomen.10 Ten slotte moet worden overwogen of de verkeerde webruimte is gediagnosticeerd of dat de oorspronkelijke diagnose vóór de operatie onjuist was (zie “Welke veel voorkomende aandoeningen kunnen ten onrechte als neuroma worden gediagnosticeerd?” op pagina 74).
De plaats van de pijn bij klinisch onderzoek is meestal proximaal van de metatarsaalkopjes in dezelfde webruimte als waar de operatie heeft plaatsgevonden. Het kan ook onder een van de aangrenzende middenvoetsbeentjes zijn als een communicerende tak de verwijderde zenuw in laterale of mediale richting heeft vastgezet.9 De plantaire huid kan overgevoelig zijn en de pijn is vaak intenser dan voor de operatie. Een positief Tinel’s teken is meestal aanwezig en helpt een zenuwprobleem te onderscheiden van een verkeerd gediagnosticeerde aandoening.9 Het uitvoeren van diagnostische lokale verdovingsinjecties kan helpen bij het stellen van de juiste diagnose.
Een overzicht van initiële behandelingsopties en injectietherapie
De behandeling van pijnlijke stompneuromen moet beginnen met conservatieve behandeling. Onderzoekers hebben wisselend succes gehad met fysiotherapeutische behandelingen zoals mechanische desensibilisatie, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) en iontoforese.11 Daarnaast kan het belasten met speciale schoenen of op maat gemaakte steunzolen gunstig zijn. Overweeg ook medische therapie met medicijnen als gabapentine (Neurontin, Pfizer) of duloxetine (Lyrica, Eli Lilly). Er kan ook gebruik worden gemaakt van lokale zenuwdesensibilisatoren zoals capsaïcine.
Injectietherapie kan een nuttige aanvulling zijn bij de behandeling van deze laesies. Middelen zoals alcohol, steroïden, fenol, pepsine, formaline en zoutzuur hebben wisselend succes gehad. Corticosteroïden zijn op grote schaal beschikbaar en zijn de meest gebruikte injectiemiddelen.
Van deze injectables zijn scleroserende alcoholinjecties, populair gemaakt door Dockery, het meest intrigerend.12 Mozena en Clifford rapporteerden over 49 Morton’s neuromas die zij meerdere malen injecteerden met een 4% scleroserende alcoholoplossing.13 Zij meldden een succespercentage van 74% bij een serie van ten minste vijf injecties die met wekelijkse tussenpozen werden gegeven. Hoewel deze techniek niet specifiek is bestudeerd voor stompneuromas en de histologische samenstelling van beide entiteiten enigszins verschilt, zou men een vergelijkbaar succespercentage kunnen veronderstellen.
Key Surgical Considerations
Er is klinisch niets beschikbaar dat zenuwregeneratie volledig stopt. De meeste chirurgische behandelingen zijn gericht op het verminderen van de abnormale interactie die regenererende zenuwen hebben met het omliggende bindweefsel. Bij het overwegen van chirurgisch ingrijpen bij stompneuromen is het eerste doel volledige excisie van de abnormale stomp proximaal tot op het niveau van gezond zenuwweefsel. Met een scherpe scalpel of schaar moet één gelijkmatige snede van 90 graden worden gemaakt.
Daarnaast moet de chirurg proberen littekenvorming op de operatie- en implantatieplaats tot een minimum te beperken. Dit kan worden bereikt met een goede chirurgische planning en een zorgvuldige dissectiemethode. Probeer een scherpe dissectie toe te passen en maak flappen van volledige dikte wanneer dat mogelijk is. Vermijd stompe dissectie of het creëren van meerdere lagen.11
De chirurg moet de zenuw weghalen van gewichtdragende gebieden en naar locaties brengen die beweging op het distale segment minimaliseren. Idealiter zou men moeten proberen om axon hergroei aan het doorgesneden uiteinde te ontmoedigen. Hoewel we niet volledig kunnen voorkomen dat dit proces zich voordoet, zijn er veel studies gedaan naar technieken om dit te minimaliseren.
Chirurgen maken al vele jaren met goed succes gebruik van epineurale hulzen. Nadat de zenuw is doorgesneden, vouwt u het epineurium terug op zichzelf, waardoor de onderliggende fasciën bloot komen te liggen. Doorsnijd de fasciën scherp. Vouw vervolgens het epineurium distaal terug en bedek de blootliggende fasciën. Sluit met een minimaal reactieve 6-0 of kleinere hechtdraad met een “purse string” steektechniek. Het doel is om de axonale proliferatie in het niet-neurale bindweefsel te beperken.14
Wat het onderzoek onthult over het afdekken van zenuwen en zenuwtransplantatie
Het afdekken van zenuwen heeft ook wisselend succes gehad. Verschillende siliconen kapjes zijn het meest populair met succespercentages die schommelen rond de 70 procent.15 De chirurgische techniek begint met een epineuriale huls, die men afdekt met een siliconen implantaat. Dit is een hulpmiddel dat opnieuw probeert de regenererende zenuwvezels te scheiden van het omliggende bindweefsel.
Krishnan en collega’s hebben een meer gecompliceerde techniek beschreven waarbij deze beschadigde zenuwen worden afgedekt met een pedicled regionale flap of vrije flap.16 Zij vonden deze effectief en aantrekkelijk voor complexe stompneuromas. Vanwege de complexe aard en het uitgebreide herstel, zou men deze techniek moeten overwegen voor de meer gevorderde of mislukte therapieën.16
Zenuwtransplantatie in lokale aders heeft de laatste tijd meer aandacht gekregen in een poging om distale axonale groei te vertragen. Koch en zijn medewerkers keken naar de histologie van het distale zenuwsegment na doorsnijding en implantatie in een ader in een rattenmodel.17 Typische bevindingen deden zich voor in de amputatie-neuromen van de controlegroep. Echter, zenuwstompen getransponeerd in een aderlumen vertoonden een meer georganiseerde endoneurale architectuur. De axonen hadden een hogere graad van myelinisatie en een kleinere stompvorming in vergelijking met de controlegroep. Deze techniek kapselt de stomp af en brengt hem in een andere omgeving.
Transplantatie van de zenuw in een ader is klinisch effectief gebleken bij neuromen in de bovenste extremiteit.18 Deze techniek werd ook toegepast in een serie neuromen in de onderste extremiteit met bevredigende resultaten. Acht patiënten ondergingen resectie met transpositie in ader met een gemiddelde follow-up van 17 maanden. Zeven van de acht waren tevreden en één recidiveerde na twee maanden. De chirurgische procedure bestaat uit het doorsnijden van de ader en het plaatsen van de zenuw in het open gedeelte, of het maken van een venotomie en het plaatsen van de zenuw door het open gedeelte. Beide worden verankerd met een transmurale epineurale steek.19
Auteurs hebben het gebruik van lokaal bot of spier als transplantatiemedium beschreven met goed succes op de meeste anatomische plaatsen in het lichaam. Chindo en Miller vergeleken de twee na peroneus neuroma vorming rond de enkel.20 Hoewel beide technieken goede resultaten opleverden, was implantatie in bot superieur. Chirurgen implanteerden de zenuw in tibia of fibula door een gat in het bot te boren, het distale segment van de zenuw in de opening te brengen en het vast te zetten met een epineurale hechting. De auteurs vonden dat er bij deze benadering minder spanning op de zenuw stond, wat een grotere tevredenheid van de patiënt opleverde.
Implantatie in de lokale spier heeft ook uitstekende resultaten opgeleverd op de meeste anatomische locaties en is waarschijnlijk het meest gebruikte middel in de voet.21 Wolfort en Dellon resecteerden 17 recurrente interdigitale neuromen die waren ontstaan als gevolg van standaard Morton’s neuroma-excisie. Zij gebruikten een plantaire benadering en implanteerden de gereseceerde stomp in aangrenzende intrinsieke spieren. Zij hadden goede tot uitstekende resultaten bij alle patiënten met een gemiddelde follow-up van 33,8 maanden. Zij implanteerden het zenuwsegment zonder spanning in de plaatselijke spier, met gebruikmaking van een 6-0 nylon epineuriale steek om de zenuw aan de spierbuik vast te maken.
Dit is een uitstekende optie voor het verwijderen van een plantair neuroom omdat men meerdere weke delen moet ontleden om bij de benige structuren te komen. Implantatie van een plantaire zenuw in bot kan onnodig trauma veroorzaken en leiden tot overmatige spanning op de zenuw omdat deze de relatief lange afstand moet afleggen.4
Andere Pertinente Punten
Verreweg de meest voorkomende reden voor stompneuroma-resectie is mislukte Morton’s neuroma-chirurgie. Hoewel wij meerdere technieken toepassen om axonale hergroei bij de stomp te beperken, is het verplaatsen van de zenuw wellicht de eenvoudigste procedure.
In dit geval wordt de stomp geëxcideerd en wordt het uiteinde proximaal verplaatst naar een niet-belastbaar deel van de voet. Dit geeft minder irritatie op het segment. Johnson en collega’s rapporteerden over een serie van 37 voeten: volledige verlichting van de pijn of duidelijke verbetering bij 67 procent, verbetering met wat pijn bij 9 procent en geen verbetering bij 24 procent van de patiënten.10 De meeste van deze patiënten hadden een plantaire benadering van hun zenuwresectie, wat bevredigende resultaten opleverde.
In conclusie
Stompneuromen zijn een natuurlijk verschijnsel na verwonding of doorsnijding van een zenuw. Gelukkig zijn ze zelden symptomatisch, tenzij er een abnormale interactie is met de omliggende weke delen. Conservatieve maatregelen zijn meestal afdoende voor de behandeling.
Bij chirurgische ingrepen moet worden gestreefd naar zo weinig mogelijk littekenweefsel rond de zenuw, zo min mogelijk axonale hergroei en zo min mogelijk spanning op de zenuw door hem te verleggen naar gebieden met minder spanning. Bij het verwijderen van zenuwen als een primaire operatie, zoals bij Morton’s neuroma, moet over-dissectie worden vermeden om littekenweefsel te minimaliseren en het uiteinde de kans te geven diep in de voetboog terug te trekken.
Dr. Schroeder is een Fellow van het American College of Foot and Ankle Surgeons. Hij is gecertificeerd in voet- en enkelchirurgie en reconstructieve voet- en enkelchirurgie. Dr. Schroeder is hoofd van de afdeling podotherapeutische chirurgie van het Southwest Washington Medical Center in Vancouver, Wash. Hij heeft een privé-praktijk in de Vancouver Clinic op verschillende locaties in Vancouver, Wash.
Voor verdere lectuur, zie “Is Injection Therapy The Best Solution For Foot Neuromas?” in het januari 2002 nummer van Podiatry Today.