Hoofdstuk 52: De neus en paranasale sinussen

De neus (L., nasus; Gk, rhis, rhinos) omvat de uitwendige neus in het gelaat en de neusholte, die zich posterieur daarvan uitstrekt.De neus heeft een reukfunctie en levert gefilterde, warme, vochtige lucht voorinademing.

Uitwendige neus

De uitwendige neus heeft een wortel (of brug), een dorsum, en een vrije tip of apex. De twee onderste openingen zijn de neusgaten (of nares), die lateraal worden begrensd door de ala en mediaal door het neustussenschot. Het bovenste deel van de neus wordt ondersteund door het neusbeen, het voorhoofdsbeen en het kaakbeen; het onderste deel omvat verschillende kraakbenen. De doorlopende vrije rand van de neusbeenderen en bovenkaken in een gedroogde schedel wordt de piriformapertuur genoemd.

Neusholte

De neusholte strekt zich in antero-posterior richting uit van de neusgaten, of nares, tot de choanae. De choanae zijn de achterste openingen van de neus. Elke choana wordt mediaal begrensd door de vomer, inferieur door de horizontale plaat van het palatinoideale been, lateraal door de mediale pterygoide plaat, en superieur door het lichaam van het sphenoideale been (zie fig. 42-12 en 42-13). Achteraan staat de neusholte in verbinding met de nasopharynx, die in vele opzichten als het achterste deel van de holte kan worden beschouwd. De neusholte staat in verbinding met de voorste en middelste schedelholte, de orbit en de bijholten en is van de mondholte gescheiden door het harde gehemelte. Naast de neusgaten en de choanae bevat de neusholte openingen voor de paranasale sinussen en de nasolacrimalduct. Andere openingen, in vivo bedekt met slijmvlies, worden aangetroffen in een gedroogde schedel, bijvoorbeeld het sphenopalatine foramen. De neusholte wordt door het neustussenschot verdeeld in een rechter- en een linkerhelft (die elk een neusholte kunnen worden genoemd). Elke helft heeft een dak, een vloer en mediale en laterale wanden.

Het dak.

Het dak van de neusholte wordt gevormd door neuskraakbeen en verschillende beenderen, hoofdzakelijk het neusbeen en het voorhoofdsbeen, de cribriformale plaat van het ethmoïd (fig. 52-1), en het lichaam van het sphenoïd. De bodem, die breder is dan het dak, wordt gevormd door de processus palatinus van de bovenkaak en de horizontale plaat van het bot palatinus, d.w.z. door het gehemelte. De mediale wand, of neustussenschot, wordt gevormd (van anteiror naar posterior) door (1) het septale kraakbeen (vernietigd in een gedroogde schedel), (2) de loodrechte plaat van het ethmoid, en (3) de vomer (fig. 52-2B). Het is gewoonlijk naar één kant afgeweken. Het laagste deel van het septum (de columella) is vliezig en beweeglijk.

De laterale wand.

De laterale wand is oneffen en gecompliceerd en wordt gevormd door verschillende botten: neusbeen, maxilla, lacrimaal en ethmoïd, inferieure nasale concha, loodrechte plaat van palatine, en mediale pterygoïde plaat van sphenoïd (fig. De laterale wand vertoont drie of vier mediale uitsteeksels, de zogenaamde neuskegels, die de doorgangen (meatuses) bedekken.) De inferieure conchae is een afzonderlijk bot; de andere zijn gedeelten van het ethmoid. De conchae werden vroeger turbinaten genoemd. Er zij op gewezen dat het meervoud van meatus meatus is in het Latijn en meatuses in het Engels (cf foetus).

De spheno-ethmoidalrecess.

De spheno-ethmoidal recess, boven en achter de superiorconcha, ontvangt de opening van de sinus sphenoidalis. De superieure meatus, onder bedekking van de superieure concha, ontvangt de openingen van de posterieure ethmoïdale cellen en (in een gedroogde schedel) het sphenopalatineforamen. De middelste meatus, onder bedekking van de middelste concha, ontvangt de openingen van de maxillaire en frontale sinussen. De meeste voorste ethmoïdale cellen openen zich op een verhoging (ethmoïdale bulla, fig. 52-3B). Een gebogen spleet (hiatus semilunaris) aan de onderzijde van de bulla ontvangt de opening van de sinus maxillaris. De sinus frontalis en sommige anterieure ethmoïdale cellen openen zich ofwel in een verlengstuk (ethmoïdaal infundibulum) van de sinus hiatus, ofwel rechtstreeks in het voorste deel (frontale uitsparing) van de sinus midlemeatus. De inferior meatus, die tussen de inferiorconcha en het gehemelte ligt, ontvangt het uiteinde van de nasolacrimalductie.

De neusholte kan in vivo worden onderzocht via een neusgat of via de keelholte. Een neusspeculum in een neusgat wordt gebruikt bij rhinoscopie van voren. Een postnasale spiegel die via de mond in de keelholte wordt ingebracht, maakt het mogelijk de choanae te inspecteren bij posterieure rhinoscopie (fig. 52-4en 53-11B).

Onderverdelingen.

Het is handig om de neusholte te verdelen in een vestibule, een ademhalingsgebied, en een olfactorisch gebied. Het vestibule is een lichte verwijding binnen het neusgat (zie fig. 52-3A), begrensd door een richel (limen nasi) waarover de huid overgaat in het slijmvlies. De ademhalingsregio is bedekt met mucoperichondrium en mucoperiosteum. Het achterste tweederde deel vertoont actieve ciliaire beweging voor snelle drainage naar achteren en naar beneden in de nasofarynx. Het nasalmucosa is zeer vasculair en verwarmt en bevochtigt de binnenkomende lucht. Het slijmvlies bevat grote veneuze ruimten (“zwellichamen”), die verstopt kunnen raken bij allergische reacties of infecties. De midden meatus is aan de anterieure zijde doorlopend met een depressie (atrium; zie fig. 52-3A) die aan de bovenzijde begrensd wordt door een richel (agger nasi). Het reukgebied wordt begrensd door de superieure concha en het superieure derde deel van het nasalseptum.Het reukslijmvlies bevat bipolaire neuronen (reukcellen), waarvan de dendrieten het oppervlak bereiken. De axonen zijn verzameld in ongeveer 20 bundels die gezamenlijk bekend staan als de reukzenuw (eerste hersenzenuw). Deze gaan door de cribriformale plaat van het ethmoid-bot en synapsen in de bulbus olfactorius. De reukzenuw wordt getest door één neusgat te sluiten en een teststof aan het andere te presenteren.

Innervatie.

De zenuwen van het gewone gevoel zijn afgeleid van de eerste twee divisies van de nervus trigeminus (fig. 52-5A, B,en C). Deze zijn verantwoordelijk voor de sensaties van aanraking, druk en temperatuur in de neus.

De zenuwen voor het achterste en grootste deel van de neusholte komen van aftakkingen van het ganglion pterygopalatine die zijn afgeleid van de nervus maxillaris. De belangrijkste sympathische (vasoconstrictor) en parasympathische (vasodilatator en secretor) innervatie van de neusholte vindt plaats via zenuwtakken die ontspringen in het gebied van het ganglion pterygopalatine, maar sommige parasympathische vezels worden langs de wanden van slagaders geleid.Parasympathische preganglionische zenuwvezels naar de neus verlaten de hersenen met de aangezichtszenuw en passeren de n. petrosalis major en de n. pterygoideus om het ganglion pterygopalatine te bereiken, waar zij synapteren. Sympatische preganglionische zenuwvezels verlaten het bovenste thoracale ruggenmerg en doorkruisen de witte rami communicans in die regio, klimmen op langs de cervicale sympatische keten en synapsen in het bovenste cervicale sympatische ganglion. De postganglionaire zenuwvezels volgen de interne halsslagader en vervolgens de zenuw van het pterygoidcanaal om de pterygopalatinefossa te bereiken. Deze zenuwvezels gaan door het ganglion en voegen zich bij vertakkingen van de nervus maxiallaris en de ader om het neusslijmvlies te bereiken.

Bloedvoorziening en lymfedrainage.

De belangrijkste slagaders naar de neusholte zijn de sfenopalatine (van de maxillaire) slagader en de voorste ethmoïdale (van de oftalmologische) slagader. Neusbloedingen (epistaxis) ontstaan meestal op het knooppunt van de septale takken van de arteria superiorlabialis en de arteria sphenopalatine. De lymfevaten draineren in de diepe cervicale knopen. Communicatie vindt waarschijnlijk plaats tussen de nasaalmfaten en de subarachnoïdale ruimte, waarschijnlijk door de schede van de nervus olfactorius.

Paranasale sinussen (fig. 52-6)

De paranasale sinussen zijn holten in het inwendige van de bovenkaak en de voorhoofds-, sfenoïd-, en ethmoïdbeenderen. De sinussen ontwikkelen zich als uitgroeisels van de neusholte; vandaar dat ze allemaal direct of indirect in de neus uitmonden. Een infectie van de neus (rinitis), bijvoorbeeld bij een “verkoudheid in het hoofd”, kan zich uitbreiden naar de sinussen (sinusitis). De bekleding van de sinussen (muco-endosteum) is doorlopend met het neusslijmvlies. De sinussen ontwikkelen zich meestal na de geboorte, en hun graad van ontwikkeling varieert sterk. Hun functie is onduidelijk, maar zij geven klank aan de stem, vorm aan het gezicht en een zekere mate van warmte en bevochtiging aan de ingeademde lucht. De paranasalsinussen worden gevoed door aftakkingen van de oogzenuwen en maxillaire zenuwen. De sinussen kunnen röntgenologisch worden onderzocht; met een lampje tegen het gehemelte kan men de sinus maxillaris doorlichten.

Sinus maxillaris (zie fig. 42-6).

De sinus maxillaris, de grootste van de sinussen, ligt in het lichaam van de bovenkaak. Hij heeft de vorm van een piramide; zijn basis is gewoonlijk mediaal, met zijn top in het zygomatische processus van de bovenkaak. Het dak is de vloer van de orbit, en de vloer is de processus alveolaris van de bovenkaak. De sinus maxillaris mondt uit in de middelste meatus door middel van de semilunaire hiatus. De vloer van de sinus maxillaris ligt iets onder het niveau van de neusholte en is verbonden met de boventanden (variërend van de tanden 3 tot 8 en de tanden 6 tot 8). Bijholteontsteking gaat vaak gepaard met kiespijn. De infectie kan zich verspreiden over de verschillende sinussen, de neusholte en de tanden. De opening van de sinus maxillaris kan in vivo worden gecannuleerd via de neusvleugel.

Sinus ethmoideus.

De sinus ethmoideus bestaat uit talrijke kleine holten (ethmoidalcells) in het ethmoidale labyrint. De wanden van deze holten worden gecompleteerd door de omliggende botten. De anterior en posterior groepen monden uit in respectievelijk het midden en het superior meatus (zie fig. 52-3).

Frontale sinus (zie fig. 42-4, 42-5, en 53-4).

De frontale sinus kan worden beschouwd als een anterieure ethmoidale cel die postnataal het frontale bot is binnengedrongen. De rechter en linker frontale sinussen, vaak van verschillende grootte, worden gescheiden door een bonyseptum dat meestal naar één kant is afgeweken. De frontale sinus draineert naar de middelste meatus op een variabele manier rechtstreeks of via een afrontonasale ductus, die uitkomt in de frontale recessus of het ethmoidale infundibulum. De frontale sinus strekt zich gewoonlijk posterior uit in het dak van de orbit (zie fig. 45-10).

Sinus sphenoideus (zie fig. 42-18, 52-2, en 53-4).

De sinus sphenoideus bevindt zich in het lichaam van het bot sphenoideus, en varieert sterk in grootte. Zijn superieure aspect is verbonden met de hypofyse en de oogzenuwen en het chiasma, en lateraal met de sinus cvernus en de interne halsslagader (fig. 43-22). De sinus sphenoideus mondt uit in de uitsparing spheno-ethmoideus, superieur aan de concha superior. De sinus is verdeeld in een rechter en linker deel door een abony septum.

Aanvullende lectuur

Proetz, A. W., Essays on the Applied Physiology of the Nose, 2nd ed.,Annals Publishing Co., St. Louis, 1953. Een interessante functionele beschrijving.

Ritter, F. N., The Paranasal Sinuses, Mosby, St. Louis, 1973. Inclusief een fotografische atlas van coronale doorsneden en radiogrammen.

Schaeffer, J. P., The Nose, Paranasal Sinuses, NasolacrimalPassageways, and Olfactory Organ in Man, Blakiston, Philadelphia, 1920. Een klassieke tekst over de anatomie en ontwikkeling van deze structuren.

Terracol, J., and Ardouin, P., Anatomie des fosses nasales et descavites annexes, Maloine, Parijs, 1965. Een gedetailleerd verslag.

Vragen

52-1 Hoe worden de voorste en achterste neusopeningen genoemd?

52-2 Wat zijn de neuskegels?

52-3 Noem de belangrijkste openingen in de neusbijholten.

52-4 Waar is de olfactorische regio van de neusholte?

52-5 Welke zenuwen zijn verantwoordelijk voor de generale gewaarwording in de neusholte?

52-6 Welke zijn de belangrijkste arteriën naar de neusholte?

52-7 Hoe ontwikkelen de bijholten zich?

52-8 Noem de belangrijkste paranasale sinussen.

52-9 Wat is het ethmoidal labyrinth?

52-10 Wat kan men zien bij posterieure rhinoscopie?

Figuurlegenda’s

Figuur 52-1Schema van het ethmoidbot van achteren gezien. De twee ethmoidallabyrinths zijn verenigd door de cribriform plaat. De loodrechte plaat, die het bovenste deel van het neustussenschot vormt, staat in een rechte hoek ten opzichte van de horizontaal geplaatste cribriforme plaat. Het laterale oppervlak van elk labyrint vormt een deel van de mediale wand van de oogkas en wordt aangeduid als de orbitale plaat van het ethmoid. F geeft het gedeelte van het labyrint aan dat wordt afgesloten door het voorhoofdsbeen; S, het gedeelte dat wordt afgesloten door het wiggebeen. Het ethmoidale labyrint bevat ethmoidale luchtcellen, gezamenlijk bekend als de ethmoidale sinus. (Naar Grant.)

Figuur 52-2A, Mediaal aspect van het benig raamwerk van de laterale wand van de rechternasaalholte. De laterale grens van de piriforme opening wordt gevormd door het neusbeen en de bovenkaak; die van de choana wordt gevormd door de pterygoide plaat van het sphenoid bot. Let op de lijn van de sfeno-occipitale verbinding. B, Lateraal aspect van de mediale wand (nasalseptum) van de rechter neusholte. De ondergrens van de ethmoïdale bijdrage aan het septum varieert sterk. De aanhechting van het septalcartilage aan de vomer en de maxilla laat aanzienlijke beweging toe zonder dislocatie.

Figuur 52-3Mediaal aspect van de laterale wand van de rechter neusholte. A toont de vier conchae. Merk op dat elke meatus is vernoemd naar de concha die het dak ervan vormt. In B zijn de conchae grotendeels verwijderd. De frontale sinus kan uitkomen in (1) de frontale uitsparing (zoals hier getoond) of (2) het ethmoidale infundibulum.

Figuur 52-4Posterior rhinoscopie. A toont de plaatsing van de spiegel, en B de waargenomen structuren. Cf. fig. 53-11B.

Figuur 52-5Innervatie en bloedvoorziening van de rechter neusholte. A toont de belangrijkste zenuwgebieden op de laterale wand; die op de mediale wand zijn vergelijkbaar. Afgezien van de olfactorische regio, is de voornaamste innervatie van de neusholten afkomstig van de oftalmologische en maxillaire zenuwen, de laatste via het ganglion pterygopalatine. B en C tonen de zenuwen in de laterale en mediale wand, respectievelijk. D toont de hoofdarteriën op de mediale wand; die op de laterale wand zijn gelijkaardig. Op het neustussenschot anastomeren een septale tak van de superieure labialearterie (van het aangezicht) en septale takken van de sphenopalatinearterie ter hoogte van het punt X, de voornaamste plaats van waaruit bloedingen uit de neus optreden.

Figuur 52-6Coronaal schema van de neusholte om de conchae, meatuses, en bepaalde paranasale sinussen te tonen. De grootte van de neusholten is gebaseerd op een instructief laminogram van Proetz.