Hypereosinofiel syndroom

Zie het aparte, algemene artikel over Eosinofilie.

Inleiding

Hypereosinofiel syndroom (HES) wordt momenteel gedefinieerd als een eosinofielenaantal in het bloed >1.5 x 109/L (langer dan zes maanden) en daarmee gepaard gaande orgaanschade bij afwezigheid van secundaire oorzaken; het wordt ingedeeld bij de idiopathische groep van eosinofilieën. Er zijn echter wijzigingen van deze definitie voorgesteld op basis van recente studies waarin specifieke cellulaire en moleculaire ziektefenotypen zijn geïdentificeerd. Dit kan klinische en therapeutische betekenis hebben.

Door de toenemende beschikbaarheid van behandelingen is het bijvoorbeeld onwaarschijnlijk dat een patiënt zes maanden zonder therapie zou worden gelaten terwijl er orgaanschade optreedt. Bovendien zijn er personen met eosinofilie-gerelateerde complicaties (bijv. eosinofiele pneumonie) ontdekt die niet voldoen aan de criteria van een eosinofilspiegel >1,5 x 109/L. Tenslotte is bij sommige patiënten een secundaire oorzaak geïdentificeerd (bijvoorbeeld Fip1-like-1 (FIP1L1)/platelet-derived growth factor receptor alpha (PDGFRA)-geassocieerde HES).Ondanks deze vooruitgang blijft de moleculaire pathogenese in de meeste gevallen onbekend.

De meest actuele consensusdefinitie werd gepubliceerd door de Werkconferentie voor Eosinofiele Aandoeningen en Syndromen van 2011, en luidt als volgt:

• Criteria voor hypereosinofilie in perifeer bloed (>0.5-1,5 × 109/L); en
• Orgaanbeschadiging en/of disfunctie toe te schrijven aan weefselhypereosinofilie; en
• Uitsluiting van andere aandoeningen of stoornissen als belangrijkste reden voor orgaanbeschadiging.

Epidemiologie

• HES is zeldzaam bij volwassenen en wordt meestal te weinig gediagnosticeerd. Er zijn geen formele patiëntenregisters en het gebrek aan gepubliceerde gegevens maakt schattingen van de prevalentie moeilijk.
• HES kan zich presenteren vanaf de leeftijd van 20 tot 50 jaar.
• HES heeft een overwicht bij mannen (4-9:1).

Geschiedenis en onderzoek

HES kan pas worden gediagnosticeerd als secundaire oorzaken en klonale eosinofilieën zijn uitgesloten. Documenteer alle medicatie, inclusief kruidenmiddelen en vrij verkrijgbare geneesmiddelen en eventuele recente reizen. Een volledig en grondig onderzoek is nodig, omdat de lijst van mogelijke betrokken organen en de pathologieën in elk systeem talrijk zijn.

Diagnose

De diagnose van HES is niet altijd eenvoudig – bijvoorbeeld het maken van onderscheid tussen idiopathische eosinofilie met orgaanbetrokkenheid en eosinofilie geassocieerd met een systemische vasculitis. Om de diagnose HES te kunnen stellen, moet ook klonale eosinofilie, d.w.z. neoplastische proliferatie van eosinofielen, worden uitgesloten. Dit kan worden gezien in een aantal myeloïde maligniteiten of als een eosinofiele leukemie. Om klonale eosinofilie uit te sluiten zijn gewoonlijk soortgelijke onderzoeken nodig als bij elke verdachte beenmergneoplasie (BM) – bv. een uitstrijkje van het perifere bloed, BM-onderzoek en cytogenetisch onderzoek.

Als al deze tests negatief zijn, is idiopathische eosinofilie de waarschijnlijke diagnose – de belangrijkste subcategorie daarvan is HES.

Presentatie

De anamnese en het onderzoek moeten zeer grondig zijn vanwege het multisysteemkarakter van HES.

• Generaliseerde symptomen – vermoeidheid, pijn, koorts, nachtelijk zweten en pruritus.
• Diarree komt vaak voor, evenals buikpijn en misselijkheid.
• Andere symptomen hangen af van welk orgaan betrokken is en de mate van betrokkenheid; bijvoorbeeld:
  • Cardiaal – pijn op de borst en ademnood.
  • Respiratoir – kortademigheid, en droge hoest.
  • Alcoholintolerantie met buikpijn, blozen, en misselijkheid.

Orgaanbetrokkenheid bij HES

Dit kan veelvoudig zijn en hieronder volgen enkele voorbeelden:

• Bloed – trombocytopenie, hypercoagulabiliteit.
• Cardiaal – cardiomyopathie, klepafwijkingen, pericardiale effusie, trombo-embolische ziekte.
• Respiratoir – pneumonitis, longemboli, pleurale effusie en eosinofiele infiltraten.
• Huid – dermatitis, urticaria, papulaire huiduitslag.
• Oor, neus en keel – sinusitis.
• Centraal zenuwstelsel – acute cerebrovasculaire gebeurtenis en perifere neuropathie.
• Gastro-intestinale tractus – darmontsteking, infarct van de darm secundair aan emboli, splenomegalie, ascites, hepatitis, pancreatitis.
• Neurologisch – acuut cerebrovasculair accident, verwardheid, ataxie, perifere neuropathie.
• Ogen – episcleritis, retinale trombi.

Onderzoeken

• FBC – eosinofielen >1,5 x 109/L (0,5 x 109/L volgens de nieuwe definitie); neutrofilie en anemie komen ook vaak voor. Het aantal bloedplaatjes kan hoog of laag zijn.
• Perifere uitstrijkjes – eosinofielen kunnen cytoplasmatische vacuolisatie en nucleaire hypersegmentatie vertonen en er kunnen ook gekernde erytrocyten zijn.
• ESR – meestal verhoogd.
• U&E en LFTs kunnen beide abnormaal zijn.
• 12-lead ECG – kan geleidingsstoornissen of omgekeerde T-golven vertonen.
• CXR – zoek naar pleurale effusies.

Verder onderzoek moet worden afgestemd op de huidige symptomen en verschijnselen – bv. echocardiogram, verdere longfoto’s, biopsie van endocard, huid of BM..

Er is een algoritme ontwikkeld om te helpen bij de differentiatie tussen klonale eosinofilie, hematologische maligniteiten en idiopathische eosinofilie. Dit omvat perifeer bloedonderzoek naar genetische afwijkingen, BM cytogenetica , perifeer bloed lymfocyten fenotypering en T-cel receptor gen herschikking studies.

Behandeling

• De zeldzaamheid van HES betekent dat er geen evidence-based richtlijnen zijn voor de behandeling. Het beheer is gericht op het verminderen van de eosinofielen in weefsel en bloed en het monitoren en beperken van orgaanschade – bijvoorbeeld regelmatige echocardiografische en serum troponine monitoring.
• Corticosteroïden zijn eerstelijns – bijvoorbeeld prednisolon met hydroxyureum of interferon alfa als tweedelijns middelen. Als ook deze falen, kunnen de monoklonale antilichamen, zoals mepolizumab (nog niet toegelaten) en alemtuzumab, nuttig zijn.
• Allogene hematopoëtische celtransplantatie kan een behandelingsoptie zijn bij refractaire HES.

Andere generieke maatregelen kunnen anticoagulantia zijn, en middelen voor symptomatische verlichting – bv. histaminica en opiaten. Andere behandelingen hangen af van de betrokken organen – bijvoorbeeld diuretica bij hartfalen.

Prognose bij hypereosinofiel syndroom

• Goede prognostische factoren zijn respons op prednisolon en het ontbreken van systemische symptomen.
• Slechte prognose is geassocieerd met anemie, trombocytopenie en orgaanbetrokkenheid op het moment van presentatie.
• De vijfjaarsoverleving is 80% met congestief hartfalen als meest voorkomende doodsoorzaak.
• Leukemische verandering is een risico bij langdurige ziekte.