Abstract
Proximal tibiofibular dislocations are rarely encountered in the Emergency Department (ED). Wij presenteren een geval van een man die zich op de spoedeisende hulp meldde met pijn in zijn linkerknie nadat hij een scherpe bocht naar links had gemaakt op het voetbalveld. Zijn lichamelijk onderzoek was alleen opmerkelijk voor gevoeligheid over het laterale caput fibulae. Zijn röntgenfoto’s toonden subtiele afwijkingen van het tibiofibulaire gewricht. De dislocatie werd gereduceerd en de patiënt werd ontslagen van de spoedafdeling met orthopedische follow-up.
1. Inleiding
Een geïsoleerde ontwrichting van het proximale tibiofibulaire gewricht is een ongewoon letsel, maar wordt in verband gebracht met verschillende sportletsels, waaronder parachutespringen, ballet en rugby, maar ook met ongevallen met motorvoertuigen. Anterolaterale dislocaties zijn de meest voorkomende dislocaties van het tibiofibulaire gewricht en worden in 85% van de gevallen gezien. Het mechanisme dat leidt tot een tibiofibulaire gewrichtsdislocatie omvat meestal een plotselinge interne rotatie en plantair flexie van de voet en een externe rotatie van het been met flexie van de knie of een val op een gebogen adductief been.
Het proximale tibiofibulaire gewricht is een synoviaal gewricht tussen het ovale facet van de kop van de fibula en het facet van de laterale tibiale condylus. De anterieure en posterieure tibiofibulaire ligamenten en het gewrichtskapsel zorgen voor stabilisatie van het gewricht. De klinische tekenen van een tibiofibulaire gewrichtsdislocatie omvatten zwelling en gevoeligheid rond het tibiofibulaire gewricht en de proximale fibula. Patiënten kunnen zich presenteren met het gevoel dat de knie “uit de kom” is.
Röntgenfoto’s zijn nuttig voor het diagnosticeren van tibiofibulaire gewrichtslocaties. De röntgenfoto’s kunnen een lateraal verplaatste caput fibulae en een verbrede interossale ruimte laten zien. Als de diagnose niet zeker is, kunnen röntgenfoto’s van het contralaterale tibiofibulaire gewricht helpen bij het stellen van de diagnose.
2. Voorstelling van de casus
Een 21-jarige mannelijke voetballer zonder voorgeschiedenis van eerdere knieletsels meldt zich met eigen vervoer op de spoedeisende hulp met klachten over pijn in het linker proximale been en moeite met lopen. De patiënt komt direct van het voetbalveld naar de SEH waar hij verklaart dat hij aan het rennen was en toen een abrupte snee naar links maakte waardoor zijn enkel rolde. Hij hoorde toen een knak in zijn knie en voelde onmiddellijk pijn aan de laterale zijde van zijn proximale been, waarna hij viel. De patiënt ontkende dat hij pijn had bij het buigen of strekken van zijn knie. De patiënt verklaart dat hij mogelijk zijn linkerbeen heeft geadduceerd terwijl hij in een gebogen positie stond toen hij naar links sneed. De patiënt klaagde dat zijn linkerknie “strak” aanvoelde. De patiënt had geen andere verwondingen of klachten en de rest van zijn lichamelijk onderzoek was onopvallend.
Bij onderzoek leek de patiënt niet in nood te verkeren en zijn vitale functies waren stabiel. De patiënt had 5/5 kracht bij dorsiflexie en plantarflexie. Beide kniegewrichten waren stabiel met Lachman, posterior drawer, varus stress, en valgus stress test. Alleen al bij visuele inspectie leek de linker fibula meer uitgesproken in vergelijking met de contralaterale zijde. De patiënt klaagde ook over ernstige gevoeligheid bij palpatie over het caput fibulae met varus stress van de linkerknie. Er was geen crepitus bij flexie of extensie van de linkerknie. Anterior-posterior (AP) en laterale röntgenfoto’s van de linkerknie worden getoond in Figuur 1. Figuur 2 toont de contralaterale AP- en laterale röntgenopnames van de niet-aangedane rechterknie. Het AP aanzicht van de aangetaste linkerknie toont aan dat de caput fibulae meer lateraal naar voren kwam en minder tibia-fibula overlap vertoonde in vergelijking met de rechterknie. Op het laterale aanzicht ligt het linker fibulakopje iets meer anterieur in vergelijking met de contralaterale knie. De constellatie van voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto’s suggereerde dat de patiënt een proximale anterolaterale caput fibulae dislocatie had. De gesloten reductie van de linker fibulakopdislocatie werd uitgevoerd door orthopedie. Onmiddellijk na de gewrichtsverplaatsing verklaarde de patiënt dat de pijn in de linkerknie was verbeterd en dat de “benauwdheid” was verdwenen. Afbeelding 3 toont post-X-ray reductiefilms van de linkerknie en de normale anatomische uitlijning van het linker tibiofibulaire gewricht. De patiënt werd in een knie-immobilisator geplaatst, kreeg krukken en werd doorverwezen naar orthopedie.
3. Discussie
Een tibiofibulaire dislocatie is een klinische diagnose die vaak verkeerd kan worden gediagnosticeerd als een meniscusletsel. Indien onbehandeld, kan de patiënt chronische pijn, een abnormaal looppatroon en verminderde sportprestaties ervaren. Een hoge verdenking voor een tibiofibulaire gewrichtsdislocatie moet worden gehandhaafd bij alle patiënten die zich presenteren met laterale kniepijn en een onvermogen om gewicht te dragen.
Er zijn vier types van tibiofibulaire gewrichtsdislocaties . Type I is een subluxatie van het proximale tibiofibulaire gewricht. Type II, de meest voorkomende vorm van dislocatie, is een anterieure dislocatie waarbij de anterieure en posterieure tibiofibulaire ligamenten betrokken zijn. Type III dislocatie betreft een posteromediale dislocatie die zelden de peroneuszenuw kan verwonden . Type IV dislocatie betreft een superieure dislocatie en wordt geassocieerd met een tibiale schacht fractuur of enkel letsel .
Het lichamelijk onderzoek voor een tibiofibulaire gewricht dislocatie kan alleen subtiele bevindingen laten zien, zoals een prominente caput fibulae die kan worden geaccentueerd door flexie van de knie bij een anterieure dislocatie . De patiënt met een tibiofibulaire gewrichtsdislocatie heeft vaak laterale kniepijn, een normaal bewegingsbereik van de getroffen knie en geen gewrichtsuitstorting. Patiënten met chronische tibiofibulaire gewrichtsdislocaties kunnen een “knallend” gevoel in de knie hebben en klagen vaak over maximale gevoeligheid boven de caput fibulae.
Röntgenfoto’s maken van het AP- en laterale aanzicht van de niet-aangedane knie om te vergelijken met de pijnlijke knie kan wijzen op een afwijking in het tibiofibulaire gewricht. Als alternatief kan een computertomografie (CT-scan) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) worden gebruikt om de diagnose te stellen.
Tibiofibulaire gewrichtslocaties moeten worden gereduceerd, meestal met de knie in flexie, en een “plop” kan worden gehoord of gevoeld als het gewricht wordt gereduceerd. De patiënt wordt dan geïnstrueerd om geen gewicht te dragen tot een passende follow-up met orthopedie. In tot 5% van de tibiofibulaire dislocaties kan zenuwbeschadiging van de peroneus optreden en patiënten kunnen in de toekomst vatbaarder zijn voor degeneratieve gewrichtsaandoeningen.
Onze patiënt ontwrichtte zijn tibiofibulaire gewricht na een draaiende beweging van zijn linkerknie. Hij kwam op de eerste hulp met een prominente en pijnlijke caput fibulae. De patiënt had een goed bewegingsbereik en normale laxiteit van de knie. Reductie van het ontwrichte gewricht werd bereikt door directe manipulatie. Samenvattend rapporteren wij een zeldzaam geval van een tibiofibulaire gewrichtsdislocatie en bespreken wij de diagnose en de behandeling van de aandoening. Verdenking op een tibiofibulaire dislocatie is nodig bij personen die zich op de spoedeisende hulp melden met laterale kniepijn na een val en een verdraaiing van de knie.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.