EDITOR’S NOTE: De volgende inhoud verscheen oorspronkelijk op EMS1.com als betaalde inhoud gesponsord door Pulsara. Speciale dank aan onze gastblogger, Drew Rinella voor EMS1 BrandFocus.
Lactaat kan worden gebruikt om een veelvoorkomende moordenaar in de prehospitale omgeving te identificeren.
Volgens gegevens van de Centers for Disease Control & Prevention (CDC) doen zich in de VS elk jaar een miljoen gevallen van sepsis voor, waarbij jaarlijks 258.000 Amerikanen bezwijken aan deze levensbedreigende systemische ontstekingsreactie op infectie. Vroegtijdige herkenning is van cruciaal belang voor het herstel 
van de sepsis patiënt, en lactaat speelt een belangrijke rol in de diagnose van deze moordenaar. Hier zijn tien dingen die u moet weten over het gebruik van lactaat om sepsis te identificeren:
1. Wat is lactaat?
Lactaat is een chemische stof die van nature door het lichaam wordt geproduceerd als brandstof voor de cellen in tijden van stress. De aanwezigheid ervan in verhoogde hoeveelheden wordt gewoonlijk in verband gebracht met sepsis en het ernstige inflammatoire responssyndroom.
2. Waarom is lactaat belangrijk?
Serumlactaat is een belangrijke indicator voor de prognose van de septische patiënt. Een lactaatgehalte van meer dan 4 mmol/L wordt geassocieerd met een sterftecijfer van 27%, waarbij het sterftecijfer aanzienlijk daalt naarmate het lactaatgehalte daalt. Lactaat kan worden gebruikt als een richtlijn voor het bepalen van de ernst van de ziekte van de septische patiënt, en de effectiviteit van hun behandeling.
3. Weet met welk type lactaat je te maken hebt.
Er zijn twee soorten lactaat die kunnen worden aangetroffen. De vorm van lactaat die wordt geassocieerd met sepsis wordt L-lactaat genoemd. De andere vorm heet D-lactaat, en wordt vaker geassocieerd met kort darm syndroom. De chemicaliën zijn stereoisomeren van elkaar, wat betekent dat de moleculen van beide verbindingen dezelfde atomen bevatten, maar met de atomen anders gerangschikt.
4. Lactaat is anders dan melkzuur.
Weliswaar worden de twee termen vaak door elkaar gebruikt, maar lactaat is anders dan melkzuur. Technisch gesproken is een zuur een molecuul dat in staat is een waterstofion af te staan. Lactaat is chemisch vergelijkbaar met melkzuur, maar heeft niet de extra waterstof.
5. Verhoogd lactaat in aanwezigheid van sepsis wordt niet noodzakelijkerwijs veroorzaakt door anaërobe activiteit.
Vroeger dacht men dat sepsis een stijging van serumlactaat veroorzaakte door anaërobe stofwisseling als gevolg van wijdverbreide hypoperfusie van de weefsels alleen. Het is nu bekend dat – in de aanwezigheid van sepsis – lactaat gedeeltelijk door het lichaam wordt geproduceerd als cellulaire brandstof in reactie op stimulatie van de bèta-2 adrenerge receptoren. Dit wordt echter nog steeds slecht begrepen, waarbij de huidige theorie suggereert dat sepsis leidt tot verhoogd lactaat van zowel aerobe als anaerobe bronnen, evenals een verminderde lactaatklaring.
6. Wees voorzichtig – lactaat kan verhoogd zijn door niet-gerelateerde aandoeningen.
Ondanks dat lactaat geproduceerd in de aanwezigheid van sepsis niet noodzakelijk het resultaat is van wijdverspreide hypoperfusie, kan lactaat een indicator zijn dat anaeroob metabolisme plaatsvindt. Daarom is lactaat gevoelig voor sepsis, maar niet specifiek voor sepsis. Een tourniquet die gedurende lange tijd wordt gedragen tijdens het afnemen van een bloedmonster kan er mogelijk toe leiden dat het serumlactaat verhoogd wordt door de bloedstroom te beperken. Het wordt aanbevolen om tourniquets die worden gebruikt om bloedafnames te vergemakkelijken niet langer dan twee minuten achter elkaar te laten zitten om dit effect te minimaliseren.
Foute positieven zijn ook niet beperkt tot anaerobe bronnen. Toediening van bèta-agonisten zoals albuterol kan een tijdelijke verhoging van lactaat veroorzaken, en leverfalen kan ook leiden tot verhoogde niveaus omdat het vermogen van dat orgaan om lactaat te verwerken is verminderd.
7. Gebruik screeningsinstrumenten om vermoedens te bevestigen.
Omdat lactaat verhoogd kan worden door verschillende niet-sepsisgerelateerde aandoeningen, moeten zorgverleners screeningsinstrumenten voor sepsis gebruiken om hun vermoedens te bevestigen voorafgaand aan de behandeling. De CDC biedt links naar een aantal van deze screening tools op hun website, en de Patient Safety Movement heeft een screening tool gemaakt in een gemakkelijk af te drukken formaat. Een verder vereenvoudigd en gemakkelijk af te drukken screeningsinstrument is te vinden op Dr. Scott Weingart’s EmCrit blog, met criteria zoals:
- vermoeden van infectie
- koorts of hypothermie
- hartslag >90 slagen per minuut
- ademhalingsfrequentie >20 ademhalingen per minuut
- Gewijzigde mentale status
- Zuurstofsaturatie <90%
- Systolische bloeddruk <90 mmHg
8.
Er zijn momenteel ten minste twee apparaten op de markt waarmee snel lactaat kan worden getest in de prehospitale omgeving. De machines komen met een aantal wettelijke hindernissen opgelegd door het Center for Medicare & Medicaid Services, en ze vertegenwoordigen een aanzienlijke investering voor een EMS-agentschap, maar deze apparaten kunnen op een dag de standaard van zorg worden als ons begrip van de tijdgevoelige aard van sepsis evolueert.
De Surviving Sepsis Campaign legt in haar in 2012 uitgebrachte richtlijnen een verband tussen de vroege diagnose van sepsis en een vermindering van de mortaliteit als gevolg van aan sepsis gerelateerd meervoudig orgaanfalen. Prehospitale medische hulpdiensten zijn perfect in staat om een essentiële rol te spelen bij de snelle identificatie van sepsis, door gebruik te maken van bloedtests op de plaats van verzorging.
9. Lactaat kan worden afgenomen uit veneus bloed.
Het is een misvatting dat lactaatwaarden alleen kunnen worden vertrouwd wanneer ze worden afgenomen uit een arteriële bron. De nauwe correlatie tussen lactaatwaarden verkregen uit veneus en arterieel bloed is nu duidelijk vastgesteld. Verdachte niveaus verkregen uit veneuze bemonstering kunnen echter worden geverifieerd met een arteriële bron als de tijd het toelaat.
10. Procalcitonine testen kunnen een alternatieve diagnostiek zijn.
Lactaat krijgt gezelschap op het toneel van een andere bloedtest met diagnostische waarde voor sepsis. In juni van 2016 heeft de FDA goedkeuring gegeven voor het op de markt brengen van een procalcitonine testapparaat in de VS. Procalcitonine is een marker van bacteriële infectie en systemische ontsteking, en brengt een grotere mate van specificiteit voor sepsis met zich mee dan lactaatmetingen bieden.
2. EmCrit. Lactaat FAQ. Opgehaald van: http://emcrit.org/wp-content/uploads/lactate-faq.pdf
5. Gibot, Sébastien. “Over het ontstaan van lactaat tijdens sepsis.” Critical Care 16.5 (2012): 151.
8. “Roche ontvangt FDA-goedkeuring voor haar Procalcitonine (PCT)-test om artsen te helpen het risico op sepsis effectief in te schatten en sepsispatiënten te beheren.” Yahoo Finance. Roche, 23 juni 2016.