Longabces

Longabcessen zijn omcirkelde pusverzamelingen in de longen. Ze zijn vaak ingewikkeld en moeilijk te behandelen en kunnen in sommige gevallen levensbedreigend zijn.

Epidemiologie

Als gevolg van de wijdverbreide beschikbaarheid van antibiotica is de incidentie van longabcessen drastisch gedaald. Ook de mortaliteit is verminderd. Ouderen, immuno-incompetenten, ondervoeden, verzwakten en natuurlijk degenen die geen toegang hebben tot antibiotica zijn bijzonder vatbaar en hebben de slechtste prognose 6. Vooral door een toename van het aantal immuno-incompetenten (als gevolg van HIV/AIDS en iatrogene immunosuppressie) is het aantal gevallen opnieuw gestegen 7.

Clinische presentatie

Longabcessen worden naar duur onderverdeeld in acuut (<6 weken) en chronisch (>6 weken) 7. De presentatie is gewoonlijk aspecifiek en lijkt in het algemeen op een niet-caviterende borstontsteking. Symptomen zijn onder meer koorts, hoest en kortademigheid. Perifere abcessen kunnen ook pleuritische pijn op de borst veroorzaken 7.

In geval van een chronische infectie zijn de symptomen indolenter en omvatten ze gewichtsverlies en constitutionele symptomen. In sommige gevallen kan erosie in een bronchiaal vat resulteren in een plotselinge en potentieel levensbedreigende massale hemoptoë.

Pathologie

Over het algemeen ontstaat het door liquefactieve necrose van weefsel.

Het is handig om longabcessen onder te verdelen in primair en secundair, omdat ze niet alleen verschillen in etiologie, maar ook in microbiologie en prognose.

Een primair abces is een abces dat ontstaat als gevolg van een primaire infectie van de long. Ze ontstaan meestal door aspiratie, necrotiserende pneumonie of chronische pneumonie, bijvoorbeeld bij longtuberculose 7 of immunodeficiëntie 10.

Bij patiënten die abcessen ontwikkelen als gevolg van aspiratie komen meestal gemengde infecties voor, waaronder anaërobe infecties.

Sommige organismen zijn bijzonder vatbaar voor het veroorzaken van een significante necrotiserende pneumonie met cavitatie en abcesvorming tot gevolg. Deze omvatten 1:

• Staphylococcus aureus
• Klebsiella sp: Klebsiella pneumonia
• Pseudomonas sp
• Proteus sp

In immuungecompromitteerde patiënten kunnen ook andere organismen een rol spelen, waaronder 7:

• Candida albicans: pulmonale candidiasis
• Legionella micdadei en Legionella pneumophila: Legionella longontsteking
• Pneumocystis carinii (niet vaak voorkomend): Pneumocystis jirovecii pneumonie

Een secundair abces is een abces dat ontstaat als gevolg van een andere aandoening. Voorbeelden zijn:

• bronchiale obstructie: bronchogeen carcinoom, geïnhaleerd vreemd lichaam
• hematogene verspreiding: bacteriële endocarditis, IV-medicijngebruik
• directe uitbreiding vanuit aangrenzende infectie: mediastinum, subphrenicus, borstwand

De kolonisatie van reeds bestaande holten met organismen wordt ook wel tot de secundaire abcessen gerekend 7.

Radiografische kenmerken

Als aspiratie de meest voorkomende oorzaak van longabcessen is, is het superieure segment van de rechteronderkwab de meest voorkomende plaats van infectie 6.

Plain röntgenfoto

Het klassieke uiterlijk van een longabces is een holte met een gas-vloeistofspiegel. In het algemeen zijn abcessen rond van vorm en zien er zowel in frontale als in laterale projectie gelijkaardig uit. Bovendien zijn alle marges even goed te zien, hoewel aangrenzende consolidatie de beoordeling hiervan kan bemoeilijken. Deze kenmerken zijn nuttig bij het onderscheiden van een longabces van een empyema (zie empyema vs longabces).

Ultrasound

Ultrasound speelt geen routinematige rol bij de beoordeling van longabcessen, omdat elke beluchte tussenliggende long visualisatie zal verhinderen. Perifere abcessen die tegen het borstvlies aanliggen of waarbij alleen de long samengedrukt of geconsolideerd is, kunnen echter zichtbaar zijn en mogen niet worden verward met een empyema 4.

CT

CT is de meest gevoelige en specifieke beeldvormingsmodaliteit om een longabces te diagnosticeren. Contrast moet worden toegediend, omdat dit de identificatie van de abcesranden mogelijk maakt, die anders kunnen overgaan in de omringende geconsolideerde long.

Abscessen variëren in grootte en zijn over het algemeen rond van vorm. Ze kunnen alleen vloeistof bevatten of een gas-vloeistof niveau hebben. Meestal is er omringende consolidatie, hoewel met behandeling de holte langer zal blijven bestaan dan consolidatie.

De wand van het abces is doorgaans dik en het luminale oppervlak onregelmatig.

Bronchiale vaten en bronchiën kunnen worden getraceerd tot aan de wand van het abces, waarna ze worden afgeknot.

Behandeling en prognose

Longabcessen worden meestal behandeld met langdurige antibiotica en fysiotherapie met posturale drainage 2. Bronchoscopie kan nuttig zijn om de bronchiale doorgankelijkheid vast te stellen om de drainage te verbeteren 3. In gevallen waarin conservatieve behandeling niet werkt of gecompliceerd door hemoptoë, empyema of verdenking van maligniteit, is chirurgische resectie de “traditionele” definitieve behandeling 5. Percutane drainage onder CT-geleiding wordt ook aanbevolen in geselecteerde gevallen (bv. bij patiënten bij wie conventionele therapie niet aanslaat) 3-9.

Conservatieve behandeling is minder waarschijnlijk in het geval van grotere abcessen (>4 cm in diameter). Deze hebben een hoger sterftecijfer, ongeacht de behandeling 3,6.

Complicaties

Complicaties van chirurgie of percutane drainage zijn onder meer :

• empyema
• bronchopleurale fistel
• hemorragie (uit borstwand of de long)
• pneumothorax 11

Ondanks behandeling blijven abcessen een hoge mortaliteit (15-20%) hebben 3,6. Dit is met name het geval bij nosocomiale infecties, die verantwoordelijk zijn voor het merendeel van de sterfgevallen, vermoedelijk als gevolg van het gecombineerde effect van reeds bestaande ziekte en de hogere prevalentie van virulente antibioticaresistente stammen, met name P. aeruginosa (sterftecijfer van 83%), S. aureus (50%) en Klebsiella pneumoniae (44%) 6.

Differentiële diagnose

Algemene beeldvormingsdifferentiële overwegingen omvatten:

• empyema (zie empyema vs longabces)
• bronchogeen carcinoom (caviterend)
• pulmonale metastase: met necrose
• pulmonale caviterende granulomateuze ziekte (bijv.g. granulomatosis met polyangiitis)
• grote geïnfecteerde pneumatocele: geïnfecteerde emfysemateuze bulla
• caviterende pneumonie / necrotiserende pneumonie

Andere overwegingen op de platte film zijn

• pulmonale tuberculose
• hiatus hernia (vooral voor een retrocardiaal abces)