Abstract
Carditis is een ongebruikelijke presentatie van de vroege gedissemineerde fase van de ziekte van Lyme. Wij presenteren het geval van een jonge vrouw die zich presenteerde met erythema migrans en bij wie een eerstegraads hartblok werd vastgesteld dat binnen enkele uren evolueerde naar een volledig hartblok. Na het toedienen van ceftriaxone was er een volledige oplossing van het hartblok op opeenvolgende wijze. Onze casus illustreert het belang van vroege herkenning en anticipatie van progressieve hartgeleidingsafwijkingen bij patiënten die zich presenteren met de ziekte van Lyme.
1. Inleiding
De ziekte van Lyme is de meest voorkomende door teken overgebrachte ziekte in de Verenigde Staten en Europa. De ziekte van Lyme wordt overgebracht door de Ixodes teek (scapularis en pacificus in Noord-Amerika, persulcatus in Azië, en ricinus in Europa). De ziekte wordt meestal veroorzaakt door Borrelia burgdorferi in Noord-Amerika en door Borrelia afzelii, Borrelia burgdorferi, en Borrelia garinii in Europa en Azië. De ziekte van Lyme kan zich ontwikkelen tot een multisystemische ziekte en de klinische presentatie kan sterk variëren. Het klinisch spectrum van de ziekte van Lyme wordt ingedeeld in (1) vroege gelokaliseerde fase (dagen tot weken na de tekenbeet, met erythema migrans en een aspecifiek viraal syndroom), (2) vroege gedissemineerde fase (weken tot maanden na de tekenbeet, met cardiale en/of neurologische manifestaties), en (3) late fase (maanden tot jaren na de erythema migrans, gepaard gaand met artritis en/of neurologische symptomen zoals hoofdpijn en lymfocytaire meningitis).
2. Casus
Wij presenteren de casus van een drieëndertigjarige vrouw zonder noemenswaardige medische voorgeschiedenis, die zich tijdens de zomer op de Spoedeisende Hulp meldde met een drie dagen durende voorgeschiedenis van intermitterend, dof, matig-intensief ongemak op de borst. Onderzoek van de systemen was opmerkelijk voor kortademigheid en duizeligheid. Drie weken eerder had ze zich op dezelfde Spoed Eisende Hulp gemeld met klachten van fotofobie, hoofdpijn en koorts (101,4°F). Een lumbaalpunctie was toen onopvallend.
Bij een eerste lichamelijk onderzoek bleek de bloeddruk 112/68 mmHg te zijn, de hartslag 86 slagen per minuut, de ademfrequentie 15 ademhalingen per minuut en de temperatuur 99,0°F. Cardiopulmonair onderzoek was onopvallend. Het huidonderzoek toonde een 5 cm grote erythemateuze maculaire huiduitslag met centrale clearing op het achterste aspect van de hals (Figuur 1). Röntgenfoto van de borst en laboratoriumtests, waaronder cardiale enzymen (Troponin I: 0,01 (referentie < 0,04)), waren niet onthullend. Een eerste elektrocardiogram toonde een eerstegraads AV-blok met een PR-interval van 320 milliseconden (figuur 2). Een vermoedelijke diagnose van vroege gedissemineerde fase van de ziekte van Lyme werd gesteld, en de patiënt werd opgenomen in de harttelemetrie-afdeling. Enkele uren na de opname onthulde telemetrie-monitoring een tweedegraads (Mobitz type 1) AV-blok zoals getoond in figuur 3. Kort daarna werd een volledig hartblok geconstateerd (figuur 4), zonder verdere klinische of hemodynamische veranderingen. Tegelijkertijd werd opgemerkt dat door een aftekenfout de patiënt de eerste dosis ceftriaxon niet had gekregen, die vervolgens onmiddellijk werd toegediend.
Na drie doses ceftriaxon toonde het herhalings-ECG regressie van het volledige hartblok terug naar Mobitz type 1 AV-blok en vervolgens naar eerstegraads AV-blok. Haar echocardiogram toonde geen structurele afwijkingen. Ze werd gediagnosticeerd met de ziekte van Lyme op basis van de aanwezigheid van erythema migrans en Borrelia antilichamen aangetoond door enzyme-linked immunosorbent assay en westerse immunoblot bevindingen (IgG banden: 28, 30, 39, 41, 45, en 58 en IgM: 39 en 41). Serologisch onderzoek naar Babesiose en Ehrlichiose, samenvallende infecties die af en toe worden gemeld bij de acute ziekte van Lyme, was negatief. De patiënt werd vier dagen na de opname naar huis ontslagen om een 21-daagse kuur van eenmaal daagse intraveneuze ceftriaxon-therapie te voltooien. Een maand later, toen de patiënte werd gezien in een polikliniek cardiologie voor follow-up, was ze asymptomatisch en haar elektrocardiogram toonde een normaal sinusritme.
3. Discussie
Lyme carditis is een ongewone presentatie van vroege gedissemineerde ziekte van Lyme en treedt op tijdens de vroege gedissemineerde fase van deze aandoening. Steere et al. waren de eersten die een case serie publiceerden over deze klinische entiteit in 1980 . Hoewel Lyme carditis zich kan manifesteren als myocarditis, pericarditis, en/of linker ventrikel disfunctie, is de meest voorkomende presentatie een elektrische geleidingsstoornis . De meest voorkomende symptomen van Lyme-carditis zijn pijn op de borst, hartkloppingen, duizeligheid en kortademigheid. In zeldzame gevallen zijn ook syncope en plotselinge hartdood gemeld. In de case-serie van Steere e.a. werd het PR-interval >300 milliseconden geassocieerd met progressie van AV-blok . Bij Lyme-carditis is de geleidingsafwijking meestal supra-Hisisch, meestal in de AV-knoop. Er zijn zeldzame meldingen van een infra-Hisische betrokkenheid, aangegeven door een QRS-verwijding. Enkele andere zeldzame geleidingsafwijkingen die zijn gemeld zijn QT-verlenging, alternerend bundeltakblok, en ventriculaire en supraventriculaire tachyaritmieën.
Verreweg de meest voorkomende geleidingsstoornis betreft de atrioventriculaire (AV) knoop, waardoor verschillende AV-blokken ontstaan, van eerstegraads tot volledig hartblok. In een overzicht van meer dan 100 gevallen meldde van der Linde dat ongeveer 12% van de gevallen een eerstegraads AV-blok had, 16% een tweedegraads AV-blok, en 49% een derdegraads hartblok. De rest van het cohort (23%) had geen geleidingsafwijkingen. De verergering van de graad van AV-blok kan binnen enkele minuten optreden zoals in ons geval is aangetoond. In de review van van der Linde had 35% van het cohort tijdelijke pacing nodig gehad, en slechts 5,7% had een permanente pacemaker nodig waarvan slechts één patiënt pacer-afhankelijk bleef. Lyme carditis is een reversibele aandoening en in verreweg de meeste gevallen is een permanente pacemaker niet nodig. In een systematisch overzicht van met Lyme carditis geassocieerde derdegraads hartblokkades was in slechts twee (4,4%) van de vijfenveertig gevallen een permanente pacemaker nodig.
Aangenomen wordt dat de spirocheet zich in het vroege verspreidingsstadium van de ziekte van Lyme hematogeen verspreidt naar de beoogde orgaansystemen. Spirocheten zijn geïsoleerd in het hartweefsel van patiënten met myocarditis en pancarditis bij autopsie. Men vermoedt dat de immunologische ontstekingsreactie op de spirocheet in de hartlaag en het elektrische systeem de AV-geleidingsstoornissen verklaart. Diermodellen hebben een lange weg afgelegd om de pathofysiologie van Lyme-carditis op te helderen. Monocyten en macrofagen zijn de belangrijkste ontstekingscellen bij Lyme-carditis. Zij verhogen de expressie van het chemoattractant proteïne 1 RNA, dat de ernst van Lyme-carditis lijkt te vergroten. Bij muizen blijkt de infectie de pro-inflammatoire cytokines zoals interleukine 1β en TNF-α te upreguleren. Deze worden al 3 dagen na de infectie gedetecteerd, waarbij TNF-γ ten minste 42 dagen aanhoudt. Experimenteel is ook aangetoond dat IgM-antilichamen tegen de spirocheten door immunologische mimicry een kruisreactie met hartweefsel kunnen veroorzaken, waardoor een ontstekingsreactie optreedt. In een eerder rapport werd een late gadoliniumversterking aangetoond die consistent is met focale myocarditis in de atrioventriculaire regio van een patiënt met Lyme-carditis.
Onze casus laat zien hoe snel de geleidingsstoornis bij Lyme-carditis kan fluctueren; het is dus van groot belang dat patiënten met deze diagnose worden opgenomen op de telemetrie-afdeling. Lyme carditis kan zelfbegrensd zijn; antibiotica zijn echter nodig om het ziektebeloop te verkorten en cardiovasculaire complicaties te minimaliseren. Milde Lyme-carditis (eerstegraads AV-blok, PR-interval < 300 ms) kan worden behandeld met doxycycline of amoxicilline, terwijl gevorderde geleidingsafwijkingen (hooggradig AV-blok, PR > 300 mSec) zoals bij onze patiënt gediagnosticeerd, behandeling met ceftriaxon of penicilline G noodzakelijk maken. De keuze voor ceftriaxon bij onze patiënte was te wijten aan haar presentatie met actieve symptomen samen met een vergevorderd hartblok.
4. Conclusie
Onze casus benadrukt het belang van het overwegen van de ziekte van Lyme als een etiologie van acute AV nodale geleidingsstoornissen bij patiënten die zich presenteren met cardiale symptomen. Deze casus benadrukt het belang van het afnemen van een goede reisanamnese en benadrukt het belang van adequate en tijdige therapie om onnodige interventies zoals permanente pacemakerplaatsing te voorkomen.
Toestemming
Verschreven geïnformeerde toestemming voor de publicatie van dit artikel is verkregen en is op aanvraag beschikbaar. Alle patiëntidentificatoren zijn verwijderd om de privacy van de patiënt te waarborgen.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling met betrekking tot de publicatie van dit artikel.