U hebt zojuist de diagnose stadium 0 melanoom, of melanoom in situ, op het puntje van uw oor gekregen. U hebt ‘geluk’ gehad en uw melanoom is ontdekt voordat het zich over uw hele lichaam kon verspreiden. Een operatie om het melanoom te verwijderen wordt snel gepland, en u haalt diep adem en probeert niet te denken aan wat u ternauwernood hebt vermeden.
De meest uitgevoerde operatie om melanoom in situ te behandelen wordt een brede plaatselijke excisie genoemd, waarbij een chirurg de tumor verwijdert met een marge van 0,5 – 1 cm van de huid die er vrij uitziet. De wond wordt vervolgens gehecht. Deze techniek heeft bewezen effectief te zijn in het genezen van melanoom in situ bij de meeste patiënten.
Hoewel effectief en beproefd, kan de procedure aanzienlijke littekens en zelfs verlies van functie veroorzaken wanneer deze wordt uitgevoerd in gevoelige gebieden. Voor niet-melanome huidkankers, zoals basaalcelcarcinomen en plaveiselcelcarcinomen, wordt vaak een alternatieve “weefselsparende” procedure uitgevoerd, Mohs Micrografische Chirurgie genaamd. Mohs Micrografische Chirurgie, vaak afgekort tot Mohs chirurgie, werd in de jaren 1930 ontwikkeld door Dr. Frederic Mohs, hoogleraar chirurgie aan de Universiteit van Wisconsin.
Bij Mohs-chirurgie wordt de kanker één voor één in een poliklinische setting verwijderd. Het wordt meestal uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. Nadat elk laagje is verwijderd, wordt het zorgvuldig onder een microscoop onderzocht. Een technicus bepaalt of alle kankercellen al dan niet uit het weefselmonster zijn verwijderd. Deze cyclus van het verwijderen van één laag weefsel en microscopische evaluatie gaat door totdat er geen kankercellen meer worden gevonden.
De Mohs-operatie is weliswaar tijdrovender, maar is preciezer en stelt chirurgen in staat om te bevestigen dat alle tumor is verwijderd voordat de wond wordt gehecht. Hierdoor blijft meer weefsel behouden en blijven er kleinere littekens over. In sommige gevallen – en op sommige plaatsen – wordt de procedure ook gebruikt om melanoom in situ te behandelen.
MRA-gefinancierd onderzoeker Dr. Maria Wei, directeur van de Melanoma Surveillance Clinic van de University of California San Francisco, heeft in haar jarenlange klinische praktijk duizenden melanoompatiënten gezien. Zij overwoog voor het eerst Mohs chirurgie voor melanoom in situ toen zij tegenover een timmerman zat. Hij kwam bij haar vanwege een grote roze laesie op de bovenkant van zijn voet. Er was al vele malen biopsie op gedaan door andere dermatologen, maar er was nooit iets gevonden.
Maar over een periode van twee jaar was de laesie duidelijk groter geworden.
Dr. Wei haalde de dossiers van de vorige biopsies tevoorschijn, en onderzocht elke laag van elk weefselmonster. En daar was het, een piepklein stukje nog niet eerder ontdekt melanoom in situ. Ze presenteerde haar bevindingen aan de multi-specialistische Tumor Raad van UCSF, die gevallen beoordeelt die moeilijk te diagnosticeren, te behandelen, of te beheren zijn. In dit geval stelde Dr. Wei behandeling met Mohs Micrografische Chirurgie voor in plaats van de standaard brede lokale excisie. “Als we een brede plaatselijke excisie uitvoeren,” argumenteerde ze, “zouden we al zijn tenen weghalen. Deze man is een timmerman, hij heeft mobiliteit nodig om te werken. Als we Mohs doen, kunnen we de teen redden, en hopelijk zijn broodwinning.”
Hoewel Mohs de standaardbehandeling is bij niet-melanoom huidkanker, wordt het minder vaak toegepast bij melanoom in situ, omdat melanoom veel agressiever is (en de kans op uitzaaiing groter is) dan andere vormen van huidkanker. Wanneer melanoom in een vroeg stadium wordt ontdekt, is het relatief gemakkelijk te behandelen en te genezen. Maar als het eenmaal is uitgezaaid, kan melanoom dodelijk zijn. Artsen zijn bang dat ze microscopisch kleine melanoomcellen missen die zich over het hele lichaam kunnen verspreiden
Daar komt nog bij dat de randen van niet-melanoom huidkankers gemakkelijk onder een microscoop te zien zijn, maar dat melanoomcellen – vooral atypische melanoomcellen – moeilijker te detecteren zijn. De laatste jaren hebben onderzoekers de Mohs-techniek echter verfijnd door de toevoeging van speciale kleurstoffen – immunohistochemische kleurstoffen genoemd – die zich bij voorkeur hechten aan de cellen die melanoom ontwikkelen. Dit helpt melanoom meer prominent te maken onder een microscoop.
Nadat de timmerman met succes was behandeld, begon Dr. Wei na te denken over Mohs chirurgie als een potentieel levensvatbare behandeling voor meer patiënten, maar was geschokt door het gebrek aan gegevens die de uitkomsten van patiënten vergeleken die met elke benadering werden behandeld.
Met haar team ontwierp Wei een retrospectieve studie van 662 melanoom in situ patiënten die werden behandeld met ofwel Mohs of Wide Local Excision. Haar studie vond geen significant verschil in het aantal recidieven, melanoom-specifieke overleving of algehele overleving tussen de twee groepen. “Voor het eerst hadden we enkele solide gegevens die suggereren dat melanoom in situ kan worden behandeld met Mohs met dezelfde of misschien zelfs betere resultaten,” zei Dr. Wei.
Ondanks het feit dat het een kleine retrospectieve analyse is, zijn de resultaten van de studie bemoedigend. Als de bevindingen in een groter, gerandomiseerd onderzoek worden bevestigd, zouden patiënten die complexe chirurgie nodig hebben om melanoom in situ op gevoelige plaatsen – hoofd, gezicht, handen en hals – te verwijderen, meer behandelingsopties hebben.
Gezien de beperkte beschikbare gegevens wordt Mohs chirurgie nog steeds niet routinematig uitgevoerd voor invasief melanoom van de huid; het is echter de afgelopen tien jaar erkend als een optie voor melanoom in situ, met name het lentigo maligna type geassocieerd met chronische zonneschade, in zowel de American Academy of Dermatology als de National Comprehensive Cancer Network melanoom klinische praktijkrichtlijnen. .
Maar vanwege de versterkte kleuring die voor melanoom wordt gebruikt, zullen zelfs artsen die regelmatig Mohs-chirurgie uitvoeren voor niet-melanoom huidkankers dit misschien niet doen voor melanoom in situ. “Mohs is een fantastische techniek om 100% margecontrole te krijgen, terwijl de plaats van het defect geminimaliseerd wordt,” legt MRA-onderzoeker Dr. Maryam Asgari uit, directeur van de Massachusetts General Hospital’s High Risk Skin Cancer Clinic. Het “vereist echter een team van pathologen die getraind zijn in het diagnosticeren van melanoom in bevroren secties. Vanwege deze beperkingen is de adoptie laag.”
Dr. Wei was het eens met de behoefte aan extra personeel: “Bij Mohs-chirurgie heb je een heel andere groep ondersteunend personeel nodig. Er is een technische drempel om Mohs uit te voeren” voor melanoom in situ.
Tijd – en verder onderzoek – is nodig om definitief te weten of Mohs-chirurgie even goede (of betere) resultaten oplevert dan de standaardbehandeling. Spreek met uw chirurg over uw zorgen.
In alle stadia is melanoom een kostbare, onvergeeflijke ziekte. Mohs-chirurgie kan een alternatief bieden voor brede plaatselijke excisie, waardoor zowel patiënten als artsen de beschikking krijgen over een ander instrument om huidkanker te behandelen. “Als artsen willen we graag veel gereedschap in onze gereedschapsgordel. We willen niet voor alles een hamer gebruiken,” zegt Dr. Wei.