Inferieure follikels in een geval van chronische folliculaire conjunctivitis
Bron: Vincent de Luise, MD
Beste benaderingen voor detectie, behandeling en follow-up
De juiste vragen kunnen de sleutel zijn tot de vroege en juiste diagnose van verschillende soorten conjunctivitis.
Conjunctivitis behandelingen beginnen met het onderscheid tussen acute en chronische versies van de aandoening. De acute vorm begint meestal snel en duurt 3 weken of minder. Conjunctivitis die langer dan 3 weken aanhoudt kan worden beschouwd als chronische conjunctivitis, aldus Mark Mannis, MD, professor en voorzitter, afdeling Oogheelkunde & Vision Science, Davis Eye Center, University of California, Sacramento.
“Chronische conjunctivitis kan infectieus, toxisch, immuun, dermatologisch van oorsprong, of zelfs factitious zijn,” zei Dr. Mannis. Bovendien kunnen neoplasma’s van het oogoppervlak chronische conjunctivitis imiteren.
Bij acute conjunctivitis zijn de juiste historische vragen de sleutel om te bepalen of het infectieus of toxisch van aard is.
“Dit wordt erg belangrijk; je moet weten wat het begin was, de symptomen en het type afscheiding,” zei Dr. Mannis. “Bovendien moet je weten of er andere bijkomende problemen zijn, zoals een infectie van de bovenste luchtwegen of een perioculaire huidziekte.”
Andere vragen zijn of de patiënt is blootgesteld aan giftige stoffen, zoals crèmes, haarsprays en druppels die zonder recept verkrijgbaar zijn, die mogelijk giftig zijn. Artsen moeten ook andere delen van het oog en gezicht onderzoeken om conjunctivitis vast te stellen. Aandacht voor de ooglidranden en de perioculaire huid is belangrijk. Palpabele preauriculaire of submandibulaire knopen kunnen wijzen op een virale of chlamydiale infectie. Een verlies van wimpers wijst op een chronische ooglidontsteking.
“De voorgeschiedenis en het onderzoek zijn belangrijk om uit te vinden in welke van deze categorieën de conjunctivitis valt,” zei Dr. Mannis. “Meestal kun je een diagnose stellen met een aantal zorgvuldige vragen. Als je eenmaal een idee hebt van waar je mee te maken hebt, kunnen er ook relevante diagnostische tests zijn.”
Aanvullende differentiatie
Vincent de Luise, MD, assistent klinisch professor in de oogheelkunde, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, merkte op dat allergische conjunctivitis meestal acuut is, hoewel het kan terugkomen. Allergische conjunctivitis is meestal papillair van aard, d.w.z. dat het vaker papillae conjunctivitis vertoont dan follikels. Een uitzondering hierop vormen sommige vormen van allergische medicamentosa, met folliculaire reacties.
Dr. de Luise zegt dat toxische folliculaire conjunctivitis kan worden veroorzaakt door verschillende medicijnen: antivirale middelen zoals vidarabine en trifluridine; glaucoommedicijnen zoals pilocarpine, carbachol, epinefrine en apraclonidine; topische oculaire antibiotica zoals neomycine, gentamicine, sulfonamiden en amfotericine B; en middelen zoals atropine, scopolamine, en neostigmine.
Primaire chronische papillaire conjunctivitis wordt vaak gezien bij vernale keratoconjunctivitis of atopische keratoconjunctivitis. Secundaire reusachtige papillaire conjunctivitis wordt gezien bij dragers van contactlenzen, oogprothesen en bij blootliggende hechtingen, merkte Dr. de Luise op.
Tussenin kan chronische cicatrizing conjunctivitis het gevolg zijn van een toxische medicamentosa reactie of van oculair cicatriciaal pemphigoid.
“Hoewel de meeste gevallen van chronische conjunctivitis folliculair en bilateraal van aard zijn, zijn sommige aandoeningen, zoals molluscum contagiosum, vaker unilateraal,” zei Dr. De Luise.
Andere oorzaken voor eenzijdige chronische papillaire conjunctivitis zijn lacrimale drainage infecties (chronische dacryocystitis en canaliculitis); giant fornix syndroom; masquerade syndroom, meestal te wijten aan sebaceous carcinoom; en factitious conjunctivitis.
“Dit zijn ongewone aandoeningen, maar moeten in de differentiaal diagnose staan,” zei Dr. de Luise.
Anat Galor, MD, universitair hoofddocent klinische oogheelkunde, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, onderscheidt de medische oorzaak als trachoom, chlamydiale conjunctivitis, of toxische folliculaire conjunctivitis aan de hand van het patroon van de betrokkenheid van het bindvlies en de cornea.
Bijvoorbeeld, in gevallen met superieure cicatriciale veranderingen, maakt Dr. Galor zich zorgen over trachoom, terwijl in gevallen met inferieure cicatriciale veranderingen, Dr. Galor zich zorgen maakt over slijmvlies pemphigoid. In gevallen van een chronische bilaterale folliculaire conjunctivitis waarbij de inferieure conjunctivae betrokken zijn, zal Dr. Galor de medicatie lijst nakijken (in het bijzonder het gebruik van glaucoom medicijnen), de perioculaire huid onderzoeken op molluscum laesies, en een swab nemen voor chlamydia. Indien negatief, zal ze een biopsie doen om lymfoma uit te sluiten. Chronische papillaire veranderingen van de inferieure conjunctivae kunnen worden gezien bij allergie en bij intolerantie voor glaucoommedicatie. Bovendien moet een atypisch infectieus organisme worden overwogen. Het verschijnen van een diffuus vlekkenpatroon op het hoornvlies bij chronische conjunctivitis wijst op toxiciteit, meestal van een actueel geneesmiddel.
Beschikbare behandelingen
De behandeling die Dr. de Luise aanbeveelt in gevallen van chlamydiale inclusie conjunctivitis is orale doxycycline 100 mg po tweemaal daags gedurende 4-6 weken. Als alternatief kan oraal erytromycine stearaat 500 mg po tweemaal daags gedurende 4-6 weken of 1 gram azitromycine po als eenmalige dosis worden gebruikt.
Dr. de Luise dringt er bij oogartsen op aan het gebruik van tetracycline te vermijden vanwege de lagere biologische beschikbaarheid en de contra-indicatie bij kinderen onder de 8 jaar. Ook belangrijk is de noodzaak om alle seksuele partners te identificeren en te behandelen om herinfectie te voorkomen.
Voor trachoom beveelt Dr. de Luise 1 gram po oraal azithromycine aan bij volwassenen en 20 mg oraal azithromycine bij kinderen. Een andere optie is topische tetracycline zalf 1% tweemaal daags gedurende 6 weken.
Dr. de Luise beveelt aan het “SAFE” protocol te volgen: Chirurgische zorg (van secundaire problemen), Antibiotica, Gezichtshygiëne, en Milieuverbetering.
Voor toxische medicamentosa chronische conjunctivitis, is onmiddellijke stopzetting van de medicatie meestal doeltreffend. Het kan echter weken duren voordat de bindvliesontsteking is verdwenen. Een korte kuur van topische ester corticosteroïden kan helpen de ontsteking te verminderen.
“Dit vereist een nauwgezette spleetlamp follow-up,” zei Dr. de Luise.
Molluscum contagiosum is meestal een op zichzelf staande aandoening. Dr. de Luise raadt aan de patiënt nauwlettend te volgen en overweegt curettage van de laesie om de virale belasting te verminderen. Er zijn geen antivirale middelen beschikbaar voor dit virus.
Grote papillaire conjunctivitis veroorzaakt door contactlenzen kan worden behandeld door te stoppen met het gebruik van de lenzen, en soms helpt een korte kuur van een actueel ester corticosteroïd.
Voor vernale keratoconjunctivitis en atopische keratoconjunctivitis (AKC) is voortdurende zorg nodig, met topische antihistamine mestcelstabilisatoren, oordeelkundig gebruik van topische corticosteroïden, en zorgvuldige en frequente spleetlamp-follow-up. Topische cyclosporine is in sommige gevallen effectief gebleken. Patiënten met AKC moeten worden gevolgd door zowel een allergoloog/immunoloog als een oogarts, zei Dr. de Luise.
Patiënt follow-up
Als artsen eenmaal de oorzaak hebben vastgesteld en de behandeling hebben gestart, moeten ze de aandoening wat tijd geven om te regresseren, zei Dr. Mannis. Een biopsie kan nodig zijn als er aanwijzingen zijn voor een soort tumor.
“Als deze dingen zijn gedaan, ga je de patiënt over 2-4 weken zien, en de conjunctivitis is aan het oplossen,” zei Dr. Mannis. “Het kan zijn dat je de patiënt daarna maanden niet meer ziet, maar over het algemeen is het een eerste bezoek, een schraapsel voor een biopsie, en een maand follow-up.”
Dr. de Luise zei in zijn ervaring dat chronische conjunctivitis minder vaak voorkomt dan acute conjunctivitis, maar het wordt vaak gemist of verkeerd gediagnosticeerd.
“Oogartsen moeten een hoge klinische verdenkingsindex hebben voor” chronische conjunctivitis, zei Dr. de Luise.
Dr. Mannis was het ermee eens dat chronische conjunctivitis matig zeldzaam is, maar de veel voorkomende oorzaken worden vaak gemist.
“Bijvoorbeeld, chronische ziekte van het ooglid is een zeer veel voorkomende oorzaak van chronische blepharoconjunctivitis,” zei Dr. Mannis. “Het wordt vaak gewoon over het hoofd gezien als een oorzaak.”