Kankerpatiënten kunnen pijn verwachten, vooral in een gevorderd stadium van de ziekte. Optimale pijnbeheersing is een essentieel onderdeel van de behandeling van kanker vanaf het moment dat de diagnose wordt gesteld, omdat pijn de kankertherapie kan belemmeren, het functioneren van de patiënt kan beperken en de kwaliteit van leven negatief kan beïnvloeden.
Pijn kan het gevolg zijn van primaire solide tumoren van de bekkenorganen en andere bekkenweefsels; van uitgezaaide tumoren; of van nodale conglomeraten die een massa-effect veroorzaken. Benige bekkentumoren kunnen zich uitbreiden tot in de bekkenholte. Tumoren van neurale structuren ontstaan in het bekken. Pijn kan het gevolg zijn van de behandeling van bekkenmassa’s en andere daarmee gepaard gaande problemen. Kankerpatiënten kunnen pijnklachten hebben die niets met hun ziekte te maken hebben. Een goed begrip van de pathofysiologie van pijn en het kunnen stellen van een pijndiagnose zijn essentieel voor een effectieve pijnbestrijding.
Een van de meer uitdagende aspecten van kankerpijnbestrijding is neuropathische pijn, dat wil zeggen het specifieke type pijn dat verband houdt met een disfunctie van het zenuwstelsel. Neuropathische pijn kan het gevolg zijn van massale compressie of tractie van zenuwstructuren, wat in het bekken irritatie van een enkele zenuw of meerdere zenuwen, tumorinfiltratie van de lumbosacrale plexus in de bekkenzijwand, of een presacrale massa die de sacrale plexus aantast, omvat. In het begin zullen niet-zenuw tumoren ontsteking van zenuwen en nociceptieve zenuwpijn veroorzaken, condities die, indien niet behandeld, na verloop van tijd zullen evolueren naar zenuwbeschadiging en de deafferentatie vorm van neuropathische pijn. Op dit punt in het proces gaat pijn gepaard met neurologische uitval.
Pijn kan door de patiënt worden gevoeld op de plaats van de tumor, maar kan ook naar een andere plaats verwijzen in somatische verwijzingspatronen, of langs zenuwwortelpatronen (radiculair) of in een niet-radiculair patroon, of het kan gecombineerde kenmerken hebben. Een kritische differentiaal diagnose voor bekkentumor-gerelateerde neuropathische pijn is compressie van de conus medullaris van het ruggenmerg, resulterend in pijn en gevoelsverlies in het zadelgebied (billen en perineum), maar zonder symptomen of tekenen in de onderste extremiteit.
Neuropathische bekkentumor-gerelateerde pijn kan gepaard gaan met andere soorten pijn, zoals pijn die verband houdt met tumorinfiltratie in botten van het bekken, aseptische necrose van bot, afwerpen van stuitfragmenten, bestralingsdarmontsteking en proctitis, bekkenviscerale distensie, vochtophoping (ascites), fistels, en infecties. De patiënt kan ook neuropathische pijn hebben als gevolg van chirurgie, bestraling of chemotherapie.
Bij kinderen en adolescenten zijn andere problemen dan solide tumoren veel waarschijnlijker de oorzaak van bekkenpijn. Toch is het ook bij deze populatie belangrijk om een klacht van bekkenpijn goed te evalueren, omdat er soms sprake kan zijn van kwaadaardige bekkenmassa’s.
Patiëntbeoordeling
Zelfs voor een ervaren clinicus kan het een uitdaging zijn om pijn bij een patiënt met kanker nauwkeurig te beoordelen. Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek, met inbegrip van een grondig neurologisch onderzoek, zijn van essentieel belang om de onderliggende pathologie te lokaliseren, de noodzaak van diagnostisch onderzoek vast te stellen en de juiste therapeutische interventies te kiezen. Het belang van het verkrijgen van een gedetailleerd inzicht in de bekkenlaesie(s) en het ophelderen van het verband tussen de pathologie en de symptomen (clinicopathologische correlatie) kan niet genoeg worden benadrukt. In een overzicht van consulten met kankerpijn, uitgevoerd door een neurologische pijnservice, leidde de uitgebreide evaluatie van de pijn in 65% van de gevallen tot de identificatie van nieuwe maligne betrokkenheid.
Bij het afnemen van de anamnese van de patiënt moet men zich richten op kenmerken die helpen bij het identificeren van de soorten pijn. Botpijn kan continu zijn in rust en duidelijk verergeren bij lichaamsbewegingen (incident pain). Sacrale ziekte veroorzaakt vaak pijn in het midden van de lijn die uitstraalt naar de billen en die erger wordt bij zitten. Niet-radiculaire referred pain kan gepaard gaan met vage paresthesieën en gevoeligheid op de pijnlijke plaats. Radiculaire pijn in het bijzonder kan paroxysmaal, spontaan, of uitgelokt door beweging of sensorische stimulatie zijn.
Het is belangrijk om pijn te begrijpen in de context van andere niet-pijnlijke symptomen (bv. angst, stemming, slaap) en lijden.
Bij lichamelijk onderzoek kan de arts een gevoeligheid van het benige bekken bij palpatie of percussie waarnemen. Specifieke gebieden van sacrale of coccygeale gevoeligheid kunnen worden geïdentificeerd door uitwendige palpatie, of door rectaal of bekkenonderzoek. Urineretentie kan worden aangetoond door percussie van de blaas. Laxiteit van de anale sluitspier kan blijken uit digitaal rectaal onderzoek.
Ontdek ook het neurologisch onderzoek. Disfunctie van de bovenste motorische neuronen, indien aangetoond door verhoogde tonus en hyperreflexie, moet de verdenking op ruggenmergbetrokkenheid doen rijzen. Zwakte van de onderste motorneuronen, wat wijst op betrokkenheid van de bekkenzenuw, kan gepaard gaan met slapheid, atrofie, spierfasciculaties en hyporeflexie. Verlies van bulbocavernosus en anale reflexen kan ook aanwezig zijn. Bij sensorisch onderzoek moeten de onderste ledematen, de billen, de uitwendige geslachtsorganen en het zadelgebied worden onderzocht (om laesies van de plexus sacralis op te sporen).
Omdat de juiste interpretatie van symptomatische en asymptomatische laesies op diagnostisch beeldvormend onderzoek een grondige kennis van de klinische presentatie van de patiënt vereist, wordt het sterk aanbevolen dat de klinisch-radiografische correlatie wordt gemaakt door de onderzoekende arts.
Behandeling
Neuropathische pijn kan worden verbeterd met behandeling van de onderliggende kanker. Er zijn aanwijzingen dat mitogeen-geactiveerd proteïne kinase (MAPK)-signalering een belangrijke factor is die neuropathische pijn in neuronen en/of gliacellen aanstuurt. Anti-neoplastische middelen die deze route beïnvloeden kunnen kankergerelateerde neuropathische pijn direct en indirect verlichten.
Het verkleinen van het volume van de tumor moet waar mogelijk een prioriteit zijn. Veel factoren zijn van invloed op de keuze van de chirurgische techniek, waaronder de plaats van de tumor, de omvang van de tumor en de algemene zwakte. Chirurgie kan in de eerste plaats geïndiceerd zijn voor pijnbestrijding.
Wanneer kankerpatiënten die een opioïdtherapie volgen, geopereerd moeten worden, moeten deskundigen op het gebied van pijngeneeskunde bij hun zorg worden betrokken om een soepele overgang tussen de verschillende settings te waarborgen. Patiënten moeten er zeker van kunnen zijn dat hun preoperatieve opioïdtherapie een adequate peri-operatieve en postoperatieve pijnbestrijding niet in de weg staat.
Patiënten met stralingsgevoelige tumoren hebben baat bij overleg met een bestralingsoncoloog, die de optimale timing van de bestraling zal bepalen in relatie tot de chirurgie en de chemotherapiebehandelingen. Uitwendige bestraling, intraoperatieve elektronenbundelbestraling en brachytherapie zijn opties voor de behandeling van bekkentumoren. Stereotactische lichaamsradiotherapie is een veelbelovende nieuwe toepassing. Radionucliden en bisfosfonaten spelen ook een rol.
Corticosteroïden kunnen worden gebruikt om de door de tumor veroorzaakte ontsteking van de zenuwen te verminderen, de pijn te verlichten en het neurologisch resultaat positief te beïnvloeden. De niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn ook nuttig om tumorgerelateerde ontsteking van zenuwen en nociceptieve zenuwpijn onder controle te houden.
De laatste jaren zijn er richtlijnen gepubliceerd voor het gebruik van opioïde analgetica en adjuvante analgetica bij neuropathische pijn. Opioïden zijn effectief en meestal nodig om persisterende ernstige neuropathische pijn te beheersen. Adjuvante medicatie waaronder antidepressiva (tricyclische middelen, serotonine- en noradrenaline heropnameremmers) en anti-epileptica (gabapentine, pregabaline) worden gecombineerd voor verlichting van deafferentatie neuropathische pijn. Wanneer meerdere psychoactieve geneesmiddelen, waaronder opioïden, worden gebruikt in een complex farmacotherapieregime, is zorgvuldige stapsgewijze titratie aangewezen met nauwgezette controle op bijwerkingen, met name sedatie en cognitieve disfunctie. Topische lidocaïne is nuttig op de pijnlijke plaatsen, en pleisters kunnen worden aangebracht op de wervelkolom als een soort pijnblokkade. Topische capsaïcine kan ook worden gebruikt. Bij refractaire neuropathische pijn kunnen geïmplanteerde intrathecale pompen worden overwogen voor het toedienen van sommige medicijnen die niet systemisch kunnen worden toegediend.
Neuroablatieve procedures kunnen worden overwogen wanneer de baten/risicoverhouding de voorkeur geeft aan analgesie boven de mogelijkheid van verdere neurologische aantasting. Vernietiging van het zenuwweefsel kan worden bereikt door middel van anesthesie of chirurgie. Chemische epidurale of intrathecale neurolyse kan worden gekozen om één of meerdere zenuwwortels te onderbreken; beide benaderingen brengen het risico van acute neurologische verslechtering met zich mee, die onomkeerbaar kan zijn. De midline myelotomie kan geïndiceerd zijn bij patiënten met ernstige midline sacrale pijn en blaas- of darmcompromis als gevolg van tumor van het sacrum.
Key Points in Dr. Weinsteins benadering van neuropathische pijn veroorzaakt door bekkenmassa’s
| – | Vermindering van het volume van de tumor met geschikte anti-neoplastische therapieën. |
| – | Medicatiebehandeling van pijn en gelijktijdige niet-pijnsverschijnselen. Analgetische medicatie omvat antidepressiva, anticonvulsiva en opioïden. |
| – | Overweging van symptoombehandeling in de context van prognose, functionele doelen, en kwaliteit van leven. |
Fysische geneeskunde en revalidatie variëren van actieve programma’s tot ondersteunende en palliatieve zorg. De doelen van revalidatie zijn vaak het verlichten van de pijn, het verbeteren van de ambulantie, het bereiken van gewichtdragen en transfers, het beschermen van de huid en het herstellen van de blaas- en darmfunctie. Pijnlijke seksuele disfunctie, gedeeltelijk te wijten aan beschadigde zenuwen, is een frequente complicatie van bekkenkanker en de behandeling ervan bij patiënten van beide geslachten, en moet worden aangepakt. De mogelijkheid van functieherstel bij bekkentumoren en neuropathische pijn varieert per tumortype, de aard en mate van neurologische betrokkenheid, de oncologische status en de algemene medische conditie van de patiënt. Langdurig overlevenden moeten worden aangemoedigd om door te gaan met fysieke programma’s om hun functionele herstel te maximaliseren.
Comprehensive care of the patient with severe neuropathic pain and advanced disease is essential. Voor patiënten met minder dan 6 maanden levensverwachting is emotionele en spirituele ondersteuning voor patiënt en familie nodig voor anticiperend rouwen. Palliatieve zorg en hospiceteams zullen in deze tijd essentiële diensten verlenen.
Conclusie
Pijnbestrijding bij patiënten met een bekkenneoplasma en neuropathische pijn moet een hoge prioriteit blijven houden, ongeacht de prognose. Artsen worden aangemoedigd om op een gecoördineerde interdisciplinaire manier te werken om zorgvuldig die interventies te selecteren die therapeutische doelen zullen bereiken voor de individuele patiënt en zijn of haar familie.
Disclosures:
De auteur heeft geen significante financiële belangen of andere relatie met de fabrikanten van producten of aanbieders van diensten die in dit artikel worden genoemd.
1. Gonzales GR, Elliott KJ, Portenoy RK, et al. The impact of a comprehensive evaluation in the management of cancer pain. Pain. 1991;47:141.
2. Haanpää M, Attal N, Backonja M, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152:14-27.
3. Kersten C, Cameron MG. Cetuximab verlicht neuropathische pijn ondanks tumorprogressie. BMJ Case Rep. 2012 Jun 14. doi:10.1136/bcr.12.2011.5374.
4. Quraishi NA, Giannoulis KE, Manoharan SR, et al. Chirurgische behandeling van cauda equina compressie als gevolg van metastatische tumoren van de lumbo-sacrale junctie en sacrum. Eur Spine J. 2013;22(suppl 1):S33-7.
5. Piano V, Verhagen S, Schalkwijk A, et al. Treatment for neuropathic pain in patients with cancer: comparative analysis of recommendations in national clinical practice guidelines from European countries. Pain Pract. 2013 Jan 30.
6. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010;85(suppl 3):S3-14.
7. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17:1113-e88.
8. Backonja MM. Neuropathische pijn therapie: van bank tot bedside. Semin Neurol. 2012;32:264-8.
9. Birthi P, Sloan P. Interventional treatment of refractory cancer pain. Cancer J. 2013;19:390-6.