Niet-obstetrische chirurgie tijdens de zwangerschap

Wat de anesthesist moet weten vóór de operatie

Het geven van anesthesie voor niet-obstetrische chirurgie tijdens de zwangerschap kan voor alle betrokkenen een bron van angst zijn. Ruwweg 2% van de vrouwen wordt tijdens de zwangerschap geopereerd, wat neerkomt op ongeveer 80.000 anesthesies in de Verenigde Staten. Hoewel statistieken moeilijk te geven zijn, neemt dit aantal waarschijnlijk toe en zijn laparoscopische ingrepen verantwoordelijk voor een groot deel van de toename. De meeste operaties worden uitgevoerd om aandoeningen te behandelen die vaak voorkomen in de vruchtbare leeftijdsgroep: trauma, eierstokcysten, blindedarmontsteking, cholelithiasis, borstmassa’s en baarmoederhalsinsufficiëntie. Maar ook grote ingrepen zoals craniotomie, cardiopulmonale bypass en levertransplantatie kunnen nodig zijn bij zwangere patiënten en leiden over het algemeen tot goede resultaten voor moeder en foetus. De urgentie van de operatie moet worden afgewogen tegen het risico van foetaal verlies. Indien mogelijk moet de operatie in het tweede trimester worden uitgevoerd, na de belangrijkste periode van miskraam, organogenese en teratogenese, maar voordat het risico van vroeggeboorte toeneemt.

Wat is het risico van uitstel om aanvullende preoperatieve informatie te verkrijgen?

Een spoedoperatie moet niet worden uitgesteld vanwege de zwangerschap. Zo moeten bijvoorbeeld de gebruikelijke richtlijnen voor de behandeling van een trauma, een open breuk of een blindedarmontsteking worden gevolgd. Een operatie mag een zwangere vrouw nooit worden geweigerd. Als de operatie echter minder dringend of electief is, zijn er tijdens de zwangerschap meer optimale momenten om de operatie uit te voeren en anesthesie te geven. Tijdens het eerste trimester zijn het risico van spontane abortus en de bezorgdheid over teratogeniteit het grootst. Hoewel geen enkel anesthesiemiddel teratogeen is, moet blootstelling van de zich ontwikkelende foetus aan perioperatieve risico’s zoals ioniserende straling, hypoxie of hypercapnie bij de moeder, stress en angst bij de moeder, metabole stoornissen zoals ernstige hypoglykemie en extreme temperaturen worden vermeden. In het derde trimester is de kans op vroeggeboorte groter. Preventie en behandeling van vroeggeboorte is het moeilijkste probleem om perioperatief op te lossen, en vroeggeboorte is de meest voorkomende oorzaak van foetaal verlies. Het tweede trimester kan het optimale tijdstip zijn voor niet-obstetrische chirurgie.

Noodgeval – Een spoedoperatie moet onmiddellijk worden uitgevoerd om de moeder morbiditeit of zelfs mortaliteit te besparen.
Noodgeval – Een operatie moet worden uitgevoerd nadat obstetrisch overleg heeft plaatsgevonden en middelen voor foetale bewaking zijn geregeld, indien dit nodig wordt geacht.
Electief – Chirurgie moet worden uitgesteld tot na de bevalling, of in ieder geval tot het tweede trimester.

Preoperatieve evaluatie

De meeste obstetrische patiënten zijn jong, gezond en hebben weinig of geen co-morbiditeiten. De preoperatieve obstetrische evaluatie moet een zwangerschapstest omvatten bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd als de patiënte daarom vraagt of als haar laatste menstruatie meer dan 3-4 weken geleden was. Indien de patiënte een zwangerschapstest weigert, heeft zij het recht dit te doen, maar dit dient in het dossier te worden vermeld. Bij een vastgestelde zwangerschap moeten de zwangerschapsduur en de levensvatbaarheid van de foetus met een echografie worden gecontroleerd. Als de foetus prelevensvatbaar is (<24 weken zwangerschap), is continue foetale monitoring zelden geïndiceerd. De harttonen van de foetus kunnen voor en na de operatie worden gecontroleerd. Als er op de echo een intra-uteriene foetusdood te zien is, moet dat pre-operatief door het verloskundig team worden gedocumenteerd. Alle zwangere patiënten worden behandeld alsof zij een volle maag hebben en een risico op aspiratie lopen. Premedicatie met een combinatie van een H2-receptorblokkerend middel, metoclopramide en een duidelijk antacidum moet worden overwogen. De verloskundige kan ook tocolyse aanraden als er een hoog risico op vroeggeboorte bestaat. Tocolytische middelen kunnen indomethacine, magnesiumsulfaat of calciumkanaalblokkerende middelen zijn. Evaluaties in verband met trauma of de chirurgische toestand mogen niet worden geweigerd of vermeden louter omdat de patiënte zwanger is. Bij röntgenstralen of CT-scans kan voor afscherming worden gezorgd. Indien nodig zijn MRI en echografie beeldvormingstechnieken zonder risico van blootstelling van moeder of foetus aan straling.

Medisch instabiele aandoeningen die verdere evaluatie rechtvaardigen zijn onder meer: In deze patiëntenpopulatie houden de medisch instabiele toestanden meestal verband met de chirurgische toestand. Na basale reanimatie en stabilisatie moeten chirurgische kwesties in de operatiekamer worden behandeld.
Uitstel van de operatie is zelden geïndiceerd. Er kan een kort uitstel nodig zijn om een evaluatie door de verloskundige te krijgen, om foetale bewaking te regelen als het verloskundig team die modaliteit aangewezen acht, en om met tocolyse te beginnen als het verloskundig team middelen heeft voorgeschreven om vroeggeboorte te stoppen of te voorkomen.

Wat zijn de implicaties van co-existente ziekte voor de perioperatieve zorg?

Perioperatieve evaluatie – De obstetrische evaluatie moet de zwangerschapsduur, de levensvatbaarheid en de groei van de foetus omvatten, evenals aanbevelingen voor intermitterende of continue foetale bewaking. De evaluatie omvat naast anamnese en lichamelijk onderzoek ook echografie.
Perioperatieve strategieën voor risicobeperking – Anesthesisten dienen zich bewust te zijn van de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap en de wijze waarop deze van invloed kunnen zijn op het anesthesiebeheer. Foetale problemen zijn onder meer teratogenese, vroeggeboorte, spontane abortus, laag geboortegewicht, intra-uteriene groeivertraging (IUGR) en gedragseffecten als gevolg van blootstelling aan anesthesiemiddelen. Het gebruik van foetale bewaking moet met de verloskundige worden besproken, en apparatuur en personeel van de verloskamer moeten indien nodig beschikbaar worden gesteld in het preoperatieve gebied, de operatiekamer en de PACU. Als een bevalling tijdens de operatie mogelijk is, moeten instrumenten voor een keizersnede en een verwarming voor de pasgeborene naar de hoofdoperatiekamer worden gebracht.

b. Cardiovasculair systeem

Aangeboren/onstabiele aandoeningen: Cardiovasculaire veranderingen van de zwangerschap omvatten een toename van het plasmavolume en de cardiale output, en een afname van de perifere vasculaire weerstand. Omdat de toename van het plasmavolume groter is dan die van het volume van de rode bloedcellen, ontwikkelt zich een fysiologische zwangerschapsanemie. De maximale daling van het hemoglobinegehalte treedt op bij ongeveer 28 weken zwangerschap, en het normale hemoglobinegehalte bij een uitgerekende zwangerschap bedraagt 9,5-15 g/dL of hematocriet 28-40% op zeeniveau. De toename van het hartdebiet is ook maximaal bij ongeveer 28 weken zwangerschap. Tijdens het derde trimester wordt een plateau bereikt, waarna het onmiddellijk na de bevalling abrupt toeneemt wanneer de aortocavale compressie wordt opgeheven en het bloed uit de baarmoeder en de placenta wordt getransfundeerd. Na 20-24 weken zwangerschap lopen vrouwen het risico op aortocavale compressie wanneer ze in rugligging liggen. Slechts ongeveer 10% zal symptomatisch zijn met het “supine hypotensief syndroom” van duizeligheid, misselijkheid en dysforie, maar alle vrouwen zullen occulte hemodynamische veranderingen hebben die de uterusperfusie kunnen beïnvloeden. De baarmoeder moet te allen tijde naar links of rechts worden verplaatst, ook in het preoperatieve gebied en op de post-anesthesieafdeling. Zwangerschap is een hyperstollingsgevoelige toestand en embolie is een belangrijke oorzaak van moedersterfte in de Verenigde Staten. Er moeten maatregelen worden genomen om peri-operatieve veneuze trombose en longembolie te voorkomen.
Basislijn coronaire hartziekte of hartfunctiestoornissen – Behandelingsdoelen: Hartaandoeningen tijdens de zwangerschap zijn zeldzaam. Zie hoofdstuk over hartaandoeningen tijdens de zwangerschap.

c. Longziekten

COPD: COPD komt zelden voor bij zwangeren.
Reactieve luchtwegaandoeningen (astma): Astmapatiënten moeten in de perioperatieve periode hun gebruikelijke medische behandeling blijven volgen. Alle gangbare astmageneesmiddelen zijn toegestaan tijdens de zwangerschap. De nadelige gevolgen voor moeder en foetus van hypoxie tijdens een astma-aanval wegen ruimschoots op tegen de theoretische bezorgdheid over medicatie. Vergeet niet dat bèta-agonisten zoals terbutaline baarmoederontspanners zijn en worden gebruikt om vroeggeboorte te behandelen.
Fysiologische veranderingen van de zwangerschap met betrekking tot het ademhalingssysteem omvatten een toename van de minuutventilatie en alveolaire ventilatie die leiden tot een daling van de pCO2 en een stijging van de pO2. Bij de interpretatie van bloedgassen bij de zwangere patiënte kan haar pO2 meer dan 100 torr bedragen bij inademing van kamerlucht, en haar pCO2 zal ongeveer 10 torr lager zijn dan bij niet-zwangeren. Om de respiratoire alkalose te compenseren, ontwikkelt zich een milde metabole acidose. Houd rekening met deze veranderingen bij het interpreteren van arteriële bloedgassen en het instellen van beademingsmodi in de operatiekamer en op de intensivecareafdeling. Zwangere vrouwen hebben minder ademhalingsreserve omdat hun functionele restcapaciteit (FRC) met ongeveer 20% is afgenomen, terwijl hun zuurstofverbruik met ongeveer 20% toeneemt – een onevenwicht tussen vraag en aanbod. Zwangere vrouwen desatureren sneller tijdens perioden van apneu zoals inductie met snelle sequentie en intubatie. Het risico van mislukte intubatie is ongeveer 1 op 250 tijdens de zwangerschap, 10 keer hoger dan bij niet-zwangere patiënten in de operatiekamer. Hun slijmvlies is broos en bloedt gemakkelijk wanneer endotracheale buizen of maagslangen in de neus worden geplaatst. Borstvergroting, larynxoedeem en gewichtstoename tijdens de zwangerschap kunnen ook een nadelige invloed hebben op het luchtwegbeheer.

d. Nier-GI:

De doorbloeding van de nieren en de glomerulaire filtratiesnelheid verdubbelen normaal gesproken tijdens de zwangerschap, waardoor het creatininegehalte ongeveer de helft is van het niet-zwangere niveau.

Gastrische refluxsymptomen komen vaak voor tijdens de zwangerschap. Zelfs asymptomatische vrouwen hebben een verminderde tonus van de gastro-oesofageale sluitspier, wat kan leiden tot reflux en aspiratie tijdens zware sedatie of algehele anesthesie. De druk van de groeiende baarmoeder verstoort de pylorische anatomie en kan de intragastrische druk verhogen. De motiliteit van de maag is normaal tijdens de zwangerschap, maar zal sterk verminderen na toediening van opioïden of bij pijnlijke aandoeningen zoals appendicitis of trauma. Beschouw zwangere vrouwen na het eerste trimester als patiënten met een volle maag die risico lopen op aspiratie.

e. Neurologisch:

Zwangerschap leidt tot een afname van de behoefte aan zowel algemene als regionale anesthesiemiddelen. De minimale alveolaire concentratie (MAC) daalt met 25-40% voor alle vluchtige middelen. Wat bij een niet-zwangere patiënte subanesthetische concentraties zouden zijn, kan bij sedatie van een zwangere vrouw bewusteloosheid veroorzaken. De dosis lokaal anestheticum die nodig is voor spinale en epidurale anesthesie daalt ook met ongeveer 30%. Dit kan worden verklaard door een verhoogde gevoeligheid van de zenuw tijdens de zwangerschap als gevolg van hormonale invloeden zoals progesteron.

f. Endocrien:

N/A

g. Bijkomende systemen/aandoeningen die van belang kunnen zijn bij een patiënt die deze ingreep ondergaat en die relevant zijn voor het anesthesieplan (bv. musculoskeletaal bij orthopedische ingrepen, hematologisch bij een kankerpatiënt)

De bloedtoevoer van de baarmoeder naar de foetus is afhankelijk van het hartdebiet en de bloeddruk van de moeder, aangezien de bloedtoevoer van de baarmoeder niet zelfregulerend is bij het bereiken van de uitgerekende leeftijd. Elke manoeuvre die het hartdebiet verlaagt, hypotensie veroorzaakt, de baarmoedertonus verhoogt, zoals weeën, of de bloedstroom belemmert, zoals aortocavale compressie, zal de bloedstroom naar de foetus verminderen. De zuurstofvoorziening en het zuurstofgehalte van de moeder zorgen voor de toevoer van zuurstof naar de foetus en moeten op of boven het normale niveau worden gehouden. Vandaar de aanbeveling om hypoxie en hypotensie te vermijden.

Wat zijn de medicijnen van de patiënt en hoe moeten die in de perioperatieve periode worden beheerd?

Zwangere vrouwen nemen zelden andere medicijnen dan prenatale vitamines en ijzer. Deze kunnen worden gestaakt terwijl de patiënt NPO is.

h. Zijn er geneesmiddelen die vaak worden gebruikt bij patiënten die deze procedure ondergaan en waarover men zich meer zorgen moet maken?

Nauwelijks of geen geneesmiddelen die in de perioperatieve periode worden gebruikt, worden bij mensen als teratogeen beschouwd. Opioïden en anesthesiemiddelen zijn veilig. Geneesmiddelen die tijdens de zwangerschap moeten worden vermeden zijn onder meer angiotensineconverterende enzymremmers (captopril, lisinopril, enalapril), sommige anti-epileptica (valproïnezuur, carbamazepine, fenytoïne), tetracycline, radioactief jodium, coumarinederivaten en sommige chemotherapeutica. Overleg met de verloskundige dienst kan helpen verduidelijken of medicijnen tijdens de zwangerschap vermeden moeten worden en of er veilige alternatieven zijn.

i. Wat moet worden aanbevolen met betrekking tot de voortzetting van chronisch gebruikte geneesmiddelen?

Als een vrouw tijdens de zwangerschap een geneesmiddel krijgt dat door haar verloskundige is voorgeschreven of met diens toestemming is goedgekeurd (bv. astmageneesmiddelen), moet dit in de perioperatieve periode worden voortgezet. Antistollingstherapie voor trombofilie of eerdere trombo-embolische voorvallen vereist overleg tussen de verloskundige, hematologische en chirurgische dienst over het intraoperatief terugdraaien en postoperatief voortzetten van de therapie.

j. Hoe de zorg aanpassen voor patiënten met bekende allergieën –

Patiënten met antibiotica-allergieën moeten mogelijk de keuze van preoperatieve antibiotica aanpassen. Antibiotica zijn veilig tijdens de zwangerschap, hoewel tetracycline wordt vermeden vanwege de mogelijke verkleuring van de volwassen tanden van de foetus.

k. Latexallergie – Als de patiënt gevoelig is voor latex (bijv. uitslag van handschoenen, ondergoed, enz.) of een anafylactische reactie vertoont, bereid de operatiekamer dan voor met latexvrije producten.

N/A

l. Heeft de patiënt een antibiotica-allergie?

De keuze van het antibioticum en de vervanging ervan in geval van allergie is gebaseerd op de uit te voeren operatie en de voorkeur van de opererend chirurg. Zwangerschap mag geen invloed hebben op deze keuzes.

m. Heeft de patiënt een voorgeschiedenis van allergie voor anesthesie?

Maligne hyperthermie:

Gedocumenteerd – vermijd alle triggermiddelen zoals succinylcholine en inhalatiemiddelen:

Voorgesteld algemeen anesthesieplan: Een algehele anesthesie kan worden gegeven met niet-triggerende intraveneuze middelen en een “schoon” apparaat. Neuraxiale anesthetica kunnen worden toegediend met ester-lokale anesthetica zoals 2-chloroprocaïne voor epidurale anesthesie of tetracaïne voor spinale anesthesie.

Zorg ervoor dat MH-kar beschikbaar is:
Familiegeschiedenis of risicofactoren voor MH:
Lokale anesthetica/ spierverslappers:

Welke laboratoriumonderzoeken moeten worden afgenomen en is alles nagekeken?

Een volledig bloedbeeld met trombocyten moet worden nagekeken. Het hemoglobine- en hematocrietgehalte zal in het tweede en derde trimester lager zijn als gevolg van de expansie van het plasmavolume en de fysiologische anemie tijdens de zwangerschap. Ongeveer 6-8% van de zwangere vrouwen heeft gestationele trombocytopenie, maar aangezien deze bloedplaatjes een normale functie hebben en de niveaus zelden onder 80.000 dalen, zijn de klinische implicaties gering. Een volledig bloedbeeld geeft de basiswaarden voor zowel het aantal rode bloedcellen als het aantal bloedplaatjes. Andere laboratoriumwaarden zullen individueel worden bepaald, afhankelijk van de operatie die wordt uitgevoerd.

Een paar laboratoriumwaarden zijn significant anders tijdens de zwangerschap. Hemoglobine en hematocriet zijn normaal gesproken gedaald met 28 weken zwangerschap. Creatininewaarden zullen ongeveer de helft zijn van de niet-zwangere waarde als gevolg van een verdubbeling van de glomerulaire filtratiesnelheid. Waarden > van 1,0 mg/dL zijn zorgwekkend. Arteriële bloedgassen zullen een respiratoire alkalose vertonen met een pCO2 die ongeveer 10 torr lager is dan niet-zwangere waarden, en een compensatoire metabolische acidose. Arteriële kooldioxidewaarden die “normaal” of hoog zijn, zijn beslist abnormaal tijdens de zwangerschap en wijzen op ademhalingsdepressie of -falen.

Hemoglobinegehalte: Zorg voor een uitgangswaarde om de verdunningseffecten van plasmavolume-expansie te beoordelen.
Electrolyten: Er kan een uitgangswaarde voor creatinine worden verkregen om het effect van een verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid te beoordelen.
Coagulatiepanel: Een bloedplaatjestelling op de basislijn sluit zwangerschaps-trombocytopenie uit.
Imaging: Echografie bepaalt de leeftijd en levensvatbaarheid van de foetus.
Andere tests: Als zwangerschap wordt vermoed of niet zeker is, is een urine- of bloedzwangerschapstest op het humaan choriongonadotrofinegehalte (hCG) aangewezen.

Intraoperatieve behandeling: Wat zijn de opties voor anesthesie en hoe bepaal je de beste techniek?

Er zijn geen resultaten die aantonen dat algehele of regionale anesthesie de voorkeur verdient tijdens de zwangerschap, zolang de zuurstofvoorziening van de moeder en de uteroplacentale perfusie op peil blijven. Wijzig de veiligste anesthesie die wordt gebruikt voor niet-zwangere patiënten voor dezelfde of soortgelijke procedures. De grootste oorzaak van foetaal verlies peri-operatief is vroeggeboorte en bevalling van een te vroeg geboren baby. De bezorgdheid over algemene anesthesie omvat de blootstelling van de foetus aan teratogene geneesmiddelen (hoewel bij de mens geen teratogene anesthetica zijn aangetoond) en een theoretisch risico van neurotoxiciteit van het anestheticum voor de foetale hersenen. Het voordeel van algehele anesthesie met vluchtige middelen kan de ontspanning van de baarmoeder zijn en een lagere incidentie van vroeggeboorte. Regionale anesthesie kan voor sommige ingrepen, zoals neurochirurgie, niet praktisch zijn. Indien van toepassing heeft het het voordeel dat het de foetale hartslagvariabiliteit bij foetale monitoring niet zo sterk stoort als algemene anesthesie, en het biedt uitstekende postoperatieve pijncontrole die vroege mobilisatie van deze trombofiele patiënten mogelijk kan maken. De keuze van de anesthesie moet worden bepaald door de indicaties van de moeder en de plaats en de aard van de operatie. De verplaatsing van de baarmoeder moet in de operatiekamer worden gehandhaafd na een zwangerschapsduur van ongeveer 20-24 weken. Standaard maternale monitoring moet worden gebruikt. Het is niet aangetoond dat foetale monitoring het resultaat verandert, maar het kan de anesthesist helpen om te beoordelen of de uteroplacentale perfusie voldoende is. Als het operatiegebied continue intraoperatieve foetale bewaking onmogelijk maakt, moet er preoperatief en postoperatief bewaking plaatsvinden om de levensvatbaarheid van de foetus te documenteren. Gebruik opeenvolgende compressieapparaten op haar benen. Als ioniserende straling nodig is voor diagnostisch onderzoek, scherm de foetus dan zoveel mogelijk af.

a. Regionale anesthesie – De voordelen van regionale

Neuraxiale

Voordelen: De blootstelling aan geneesmiddelen wordt geminimaliseerd tenzij zware sedatie wordt gebruikt, waardoor de bezorgdheid over teratogeniciteit in het eerste trimester wordt verminderd en de effecten van de anesthesie op de foetale monitoring later in de zwangerschap worden verminderd. Regionale technieken bieden vaak de beste postoperatieve pijncontrole en maken vroege mobilisatie mogelijk om het risico van trombo-embolie te verminderen. De luchtwegen worden onder controle gehouden, waardoor het risico op aspiratie wellicht afneemt. Als de moeder wakker is, kan het geruststellend voor haar zijn om de hartslag van de foetus op de monitor te horen. In de literatuur is een verminderd of zelfs afwezig risico van voorbijgaande neurologische symptomen (TNS) bij zwangerschap geassocieerd met lidocaïne spinale anesthesie aangetoond, zodat deze techniek geschikt kan zijn voor korte procedures.

Tegenvallers: De patiënt of chirurg kan angstig zijn dat ze “wakker” is tijdens de procedure. De chirurgische procedure is mogelijk niet geschikt voor neuraxiale blokkades (bijv. thorax- of neurochirurgische ingrepen).

Problemen: Agressieve preventie en behandeling van hypotensie is van cruciaal belang. Houd de verplaatsing van de baarmoeder te allen tijde in stand. Gebruik vloeistoffen om de preload normaal te houden en pressoren om de bloeddruk normaal te houden. Efedrine of fenylefrine moet worden gekozen op basis van de hartfrequentie van de moeder. Verlaag de dosis lokaal anestheticum bij neuraxiale blokkades met ongeveer 30%, of gebruik een kathetertechniek om het lokaal anestheticum te titreren met stapsgewijze dosering.
Perifeer perifeer zenuwblok

Voordelen: De blootstelling aan geneesmiddelen wordt geminimaliseerd, waardoor de bezorgdheid over teratogeniciteit in het eerste trimester afneemt en de effecten van de verdoving op de foetale bewaking later in de zwangerschap worden verminderd, tenzij zware sedatie wordt gebruikt. Deze technieken bieden vaak de beste postoperatieve pijncontrole, waardoor vroege mobilisatie mogelijk is om het risico van trombo-embolie te verminderen. Perifere blokkades hebben niet in dezelfde mate invloed op het lopen en plassen als neuraxiale technieken. Als de moeder wakker is tijdens de operatie, kan het geruststellend voor haar zijn om de hartslag van de foetus op de monitor te horen. De controle over de luchtwegen blijft behouden, waardoor het risico op aspiratie wellicht afneemt.

Tegenvallers: De patiënt of de chirurg kunnen zich zorgen maken over het feit dat zij “wakker” is tijdens de ingreep. De chirurgische procedure is mogelijk niet geschikt voor perifere zenuwblokkades.

Vraagstukken: De verplaatsing van de baarmoeder moet te allen tijde worden gehandhaafd.

b. Algehele anesthesie

Voordelen: Voor de chirurgische ingreep kan algehele anesthesie nodig zijn (bv. neurochirurgische of thoraxoperaties). Er is een klein onderzoek waaruit blijkt dat patiënten die tijdens de zwangerschap algemene anesthesie met vluchtige stoffen kregen voor een buikoperatie, een lager risico op vroeggeboorte hadden dan patiënten die regionale anesthetica kregen, hoewel de percentages in beide verdovingsgroepen nog steeds hoger waren dan in de niet-chirurgische groep. De patiënte kan er de voorkeur aan geven tijdens de ingreep volledig in slaap te zijn.
Tegenvallers: Organogenese vindt plaats tijdens het eerste trimester, en dat is het moment waarop we ons de meeste zorgen maken over blootstelling aan potentiële teratogenen. Van anesthetica is niet aangetoond dat ze teratogeen zijn, maar de patiënt kan bezorgd zijn en wil blootstelling zoveel mogelijk vermijden. Hoewel de implicaties onzeker zijn, leidt blootstelling van foetussen of pasgeborenen aan verdovingsmiddelen (zowel NMDA-blokkers als GABA-agonisten) in dierstudies tot wijdverspreide apoptotische neurodegeneratie en blijvende geheugen- en leerstoornissen. De relevantie voor blootstelling van de mens is onduidelijk, maar de equivalente periode bij mensen is vanaf het derde trimester van de zwangerschap tot ongeveer 3 jaar.
Andere kwesties: Als foetale bewaking wordt gebruikt, is verlies van de beat-to-beat variabiliteit normaal tijdens algehele anesthesie of sedatie. De anesthesioloog kan naar eigen goeddunken lachgas gebruiken. Houd de bloeddruk op bijna-basisniveaus om te voorkomen dat de uterusperfusie afneemt. End-tidal CO2 moet een arteriële CO2 weergeven die normaal is voor zwangerschap – ruwweg 10 torr lager dan niet-zwangere patiënten. Hyperventilatie moet worden vermeden om een afname van de cardiale output en alkalose te voorkomen, waardoor de zuurstof-hemoglobinedissociatiecurve naar links zou kunnen verschuiven en er minder zuurstof bij de placenta vrijkomt.
Zorgen over de luchtwegen: De functionele restcapaciteit neemt af tijdens de zwangerschap, dus volledige preoxygenatie en denitrogenatie moeten worden toegepast om de tijd tot desaturatie tijdens laryngoscopie en intubatie te verlengen. Voorzorgsmaatregelen voor een volle maag en snelle inductie met druk op het cricoid moeten het risico op aspiratie door een volle maag verminderen. Kleinere endotracheale tubes moeten beschikbaar zijn voor het geval de luchtweg oedemateus is. Het risico van mislukte intubatie is veel groter tijdens de zwangerschap, dus zorg dat je hulpmiddelen hebt voor een onverwachte moeilijke luchtweg.

c. Bewaakte anesthesie

Voordelen: De meeste anesthetica zijn tijdens de zwangerschap minder nodig.
Tegenvallers: Sedativa verminderen de variabiliteit van de foetale hartslag als er monitoring wordt gebruikt. Vermijd diepe sedatie vanwege bezorgdheid over een volle maag en het risico van aspiratie.
Andere problemen: Elk verdovingsmiddel dat de voorkeur heeft van de anesthesist kan worden gebruikt: midazolam, propofol, ketamine, dexmedetomidine of opioïden.

Wat is de voorkeursmethode voor anesthesietechniek van de auteur en waarom?

De veiligste anesthesietechniek die u zou gebruiken voor een niet-zwangere patiënt die dezelfde of een vergelijkbare ingreep ondergaat, moet worden gekozen, met aanpassingen aan de fysiologische veranderingen van de zwangerschap, zoals volledige maagvoorzorgsmaatregelen en verplaatsing van de baarmoeder. Het doel is de zuurstofvoorziening van de moeder op peil te houden en hypotensie of afname van de cardiale output te vermijden, waardoor de uteroplacentale perfusie in gevaar zou komen. Er zijn geen resultaten bekend waaruit blijkt dat regionale of algehele anesthesie de voorkeur verdient. Als de procedure kan worden uitgevoerd met behulp van regionale of algehele anesthesie, geef ik er de voorkeur aan deze opties met de patiënte te bespreken en haar de techniek te laten kiezen waarbij zij zich het meest op haar gemak voelt, op basis van vragen over de blootstelling aan medicatie, wakker zijn tijdens de procedure, postoperatieve pijnbestrijding, de mogelijkheid om de foetale monitor te observeren, of andere zorgen. U kunt haar geruststellen dat beide technieken routinematig worden gebruikt voor een keizersnede en veilig zijn voor de foetus.

Welke profylactische antibiotica moeten worden toegediend? Het antibioticum zal worden gekozen op basis van het type operatie dat wordt uitgevoerd, maar alle antibiotica zijn aanvaardbaar tijdens de zwangerschap.
Wat moet ik weten over de operatietechniek om mijn anesthesie zo goed mogelijk te laten verlopen? Bij bekken- en intra-abdominale ingrepen is het gebruik van intraoperatieve foetale bewaking niet mogelijk. Bij zwangerschappen in het tweede en derde trimester moet de verplaatsing van de baarmoeder te allen tijde worden gehandhaafd. Bij laparoscopische technieken kan de voorkeur worden gegeven aan open plaatsing van de trocar om letsel aan de baarmoeder te voorkomen, en moet de laagst mogelijke insufflatiedruk worden gebruikt.
Wat kan ik intraoperatief doen om de chirurg te helpen en de zorg voor de patiënt te optimaliseren? Dit is afhankelijk van de specifieke chirurgische ingreep.
Wat zijn de meest voorkomende intraoperatieve complicaties en hoe kunnen deze worden vermeden/behandeld? Rangschik ze naar urgentie. De chirurg moet worden ingelicht als de hartslagmonitor van de foetus vertragingen vertoont, en het verloskundig team moet worden geraadpleegd. Andere manoeuvres dan de bevalling die de uteroplacentale perfusie en de foetale oxygenatie kunnen verbeteren, moeten in gang worden gezet. Het kan onder meer gaan om het verhogen van de maternale FIO2, het verhogen van de maternale bloeddruk, het verhogen van de verplaatsing van de linkerbaarmoeder of het proberen te verplaatsen naar rechts, het verwijderen van de retractors uit de buurt van de baarmoeder, het tijdelijk laten stoppen van intra-abdominale manipulaties door de chirurgen en het toedienen van een tocolyticum zoals nitroglycerine 100 mcg of terbutaline 0,25 mg IV als de weeën van de baarmoeder of de prikkelbaarheid variabele vertragingen veroorzaken.

Cardiale complicaties: Zwangere patiënten lopen een hoog risico op trombo-embolische complicaties; profylaxe moet ten minste bestaan uit steunkousen, waarbij farmacologische profylaxe moet worden overwogen als de patiënt niet snel na de operatie kan worden gemobiliseerd.

Pulmonale complicaties: De zwangere patiënt loopt een groter risico op longoedeem vanwege de lage oncotische druk in de latere zwangerschap. Als er sprake is van een infectieus proces (bijvoorbeeld een gescheurde blindedarm), kan een endotheliale lekkage in combinatie met een lagere oncotische druk dat risico nog verder vergroten.

a. Neurologisch:

N/A

b. Als de patiënt is geïntubeerd, gelden er dan speciale criteria voor extubatie?

Zwangere patiënten worden geacht een volle maag te hebben en mogen alleen worden geëxtubeerd als ze sterk en wakker genoeg zijn om hun luchtweg te beschermen.

c. Postoperatieve behandeling

Welke analgetische modaliteiten kan ik toepassen? Continue perifere of neuraxiale blokkades met infusies zijn optimaal, indien van toepassing. Alle opioïden mogen tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden gewoonlijk vermeden na 32 weken zwangerschap omdat prostaglandineremming de foetale ductus arteriosus kan doen sluiten, wat kan leiden tot intra-uteriene foetale sterfte. Het gebruik van NSAID’s in het begin van de zwangerschap is waarschijnlijk aanvaardbaar, maar acetaminofen of opioïden verdienen gewoonlijk de voorkeur.
Op welk bedniveau is bedlegerigheid geschikt? (Bijvoorbeeld: etage, telemetrie, step-down, of ICU en motivering): Na een zwangerschapsduur van 24 weken moet er verloskundige verpleging aanwezig zijn, hetzij fysiek hetzij via telemetrie, om te controleren op weeën van de baarmoeder en afwijkingen van de foetale hartslag. Voor ingrepen met een lage acuïteit kan het herstel plaatsvinden tijdens de bevalling. Voor ingrepen met een hogere acuïteit kan een kraamverzorgster naar de intensive care of step-downafdeling worden gebracht.
Wat zijn veel voorkomende postoperatieve complicaties en hoe kunnen deze worden voorkomen en behandeld? Vroeggeboorte en bevalling komen het meest voor na bekken- of intra-abdominale ingrepen en worden ook in verband gebracht met infectieuze processen. Controle op weeën van de baarmoeder gedurende ten minste 24 uur is aangewezen, en de verloskundige dienst kan profylactische of therapeutische tocolyse met indomethacine, magnesiumsulfaatinfusie, of calciumkanaalblokkerende middelen aanbevelen. De trombo-embolieprofylaxe moet ten minste worden voortgezet totdat de patiënt is gemobiliseerd.

Wat is het bewijs?

Reitman, E, Flood, P. “Anaesthetic considerations for nonobstetric surgery”. Br J Anaesth. vol. 107. 2011. pp. i72-i78.

Brown, HL. “Trauma in zwangerschap”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 147-160.

Baysinger, CL. “Beeldvorming tijdens zwangerschap”. Anesth Analg. vol. 110. 2010. pp. 863-7.

“ASA / ACOG Joint Statement on Nonobstetric Surgery during Pregnancy.”. en Obstet Gynecol. vol. 117. 2011. pp. 420-2.

Buhimschi, CS, Weiner, CP. “Medicatie in zwangerschap en borstvoeding (deel 1 en 2)”. Obstet Gynecol. vol. 113. 2009. pp. 166-88.

Abbassi-Ghanavati, M, Greer, LG, Cunningham, FG. “Zwangerschap en laboratoriumonderzoek”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 1326-31.

Chohan, L, Kilpatrick, C. “Laparoscopie in de zwangerschap; een literatuuroverzicht”. Clin Obstet Gynecol. vol. 52. 2009. pp. 557-69.

Hong, JY. “Adnexal mass surgery and anesthesia during pregnancy: a 10-year retrospective review”. Int J Obstet Anesth. vol. 15. 2006. pp. 212-6.

Jevtovic-Todorovic, V, Absalom, AR, Blomgren, K. “Anaesthetic neurotoxicity and neuroplasticity: an expert group report and statement based on the BJA Salzburg Seminar”. Br J Anaesth. vol. 111. 2013. pp. 143-51.

John, AS, Gurley, F, Schaff, HV. “Cardiopulmonaire bypass tijdens de zwangerschap”. Ann Thoracic Surg. vol. 91. 2011. pp. 1191-7.

Wang, LP, Paech, MJ. “Neuroanesthesie voor de zwangere vrouw”. Anesth Analg. vol. 107. 2008. pp. 193-200.