Nummular headache, most frequently localized in the parietal region, seems to be associated with local increase of pain sensitivity to mechanical stimulation and trophic changes inside the painful area . De dura mater, die de binnenkant van de schedel bekleedt, dient als een intern periost voor de schedelbeenderen, dus in termen van pijnlijke structuren kunnen beide lagen van de diploe zich vergelijkbaar gedragen.
De dura mater convexiteit boven het tentorium ontvangt zenuwtoevoer van perifere takken van de vijfde zenuw van de derde, tweede en, in mindere mate, eerste divisie . Deze anatomische kenmerken kunnen verklaren dat druk-trek-mechanismen van pijngevoelige intracraniële structuren een omcirkelde referred parietale hoofdhuid pijn zouden produceren.
Meer dan 60 jaar geleden, werd een “platelike druk” pijn, vergelijkbaar met NH, beschreven. Deze verscheen boven de rechter pariëtale regio na een operatie om verklevingen tussen de dura mater en het arachnoïd te verwijderen, secundair aan een craniaal trauma, en er werd gedacht dat het een gelokaliseerde meningeale oorsprong had. Wij rapporteren twee patiënten met NH rond het pariëtale gebied, maar, in tegenstelling tot de normale neuro-imaging bevindingen, hadden beiden grote AC op de convexiteit, dicht bij pijn-gevoelige structuren.
Sommige patiënten met AC hebben hoofdpijn als gevolg van cyste-expansie. Verschillende mechanismen zijn voorgesteld om de groei van AC in de loop van de tijd te verklaren, waaronder osmotische gradiënten na een bloeding. Vermoedelijk was dat het geval bij onze eerste patiënte, een hypertensieve vrouw bij wie AC symptomatisch werd na herstel van SH. Het is onduidelijk of er bij de tweede patiënt sprake was van een ball-valve mechanisme en vochtafscheiding door ependymale cellen. Tractie van dural takken, voortkomend uit de tweede en derde divisie van de nervus trigeminus die de middelste meningeale arterie vergezellen, kunnen pijn omcirkeld tot kleine gebieden in de pariëtale en temporale regio’s verklaren zoals beschreven door deze patiënten. Hoewel de behandeling met medicijnen niet geheel succesvol was, wezen de patiënten chirurgische ingrepen af, zodat geen oorzaak-gevolg relatie kon worden vastgesteld.
Lokale pijn in het hoofd is een cruciale stap in de vroege diagnose van sommige intracraniële massa laesies. NH is voorlopig beschouwd als epicraniële hoofdpijn, waarbij de pijn zijn oorsprong heeft in zowel interne als externe lagen van schedel en hoofdhuid, inclusief epicraniale zenuwen en slagaders, maar er is nog geen laesie gevonden die deze hypothese ondersteunt. Wij versterken het concept dat circumscripte pijn in het hoofd kan voortkomen uit intracraniële pijngevoelige structuren, met name meningeale arteriën en dural sinus.
Wij erkennen dat oplossing van de pijn na cyste drainage consistentie aan onze observaties had kunnen toevoegen, maar onze patiënten vonden hun pijn niet ernstig genoeg om chirurgie te rechtvaardigen. Desondanks zijn wij van mening dat zowel nummulaire hoofdpijn als grote arachnoïdale cysten waarschijnlijk met elkaar in verband staan en geen toevallige associatie zijn: in de eerste plaats, terwijl de meerderheid van de kleine arachnoïdale cysten onveranderd blijft, lijkt een groep grote cysten zich in de loop van de tijd uit te breiden. Ten tweede, in cerebrale convexiteit kan pijn het gevolg zijn van tractie van kleine divisies van de mediale meningeale arterie, eerder dan van de dura mater zelf. Bovendien wordt pijn na prikkels van deze structuren gevoeld in vrij discrete gebieden, ergens in de regio van de prikkel.
Uw observaties leiden ons tot de conclusie dat bepaalde NH secundair zouden kunnen zijn aan intracraniële massa laesies, specifiek die in het meningeale gebied, en daarom benadrukken wij de noodzaak om het bestaan ervan uit te sluiten wanneer dit type hoofdpijn verschijnt.