Een voedselallergiepatiënt die orale immunotherapie (OIT) volgt, eet steeds grotere doses van zijn allergeen om zijn immuunsysteem te desensibiliseren, waardoor het immuunsysteem wordt getraind om niet op het probleemvoedsel te reageren. OIT heeft een lange geschiedenis – een vroeg verslag van het gebruik van OIT voor de behandeling van ei-allergie werd gepubliceerd in 1908.
OIT begint meestal met zeer kleine doses van het allergeen dat onder medisch toezicht wordt gegeten. Deze doses worden verhoogd, dan weer verhoogd, enzovoort, totdat een kleine, getolereerde dosis is bereikt die elke dag thuis kan worden ingenomen. Om de één tot enkele weken wordt de dagelijkse dosis verhoogd, totdat een onderhoudsdosis is bereikt die elke dag gedurende maanden of jaren wordt ingenomen. Typische OIT-doses van voedseleiwitten worden gemeten in milligrammen of grammen.
Voedselallergiepatiënten hebben toegang gekregen tot OIT via klinische trials of van allergologen/immunologen in de praktijk. De voedselallergieën die in klinische studies met OIT zijn behandeld, omvatten allergieën voor melk, ei, pinda’s, noten, tarwe, soja en sesam, alsook voor gebakken melk en gebakken ei. OIT is in privépraktijken gebruikt met het doel deze en andere voedselallergieën te behandelen. Veel OIT-studies zijn kleinschalig geweest, en de opzet van deze experimenten varieerde. OIT-protocollen variëren ook tussen praktijken.
In januari 2020 heeft een OIT-behandeling voor pinda-allergie goedkeuring gekregen van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Palforzia® – ontwikkeld door Aimmune Therapeutics en voorheen bekend als AR101 – is een OIT-pindameelproduct met bekend eiwitgehalte. De dosering van Palforzia is gestandaardiseerd, begint met dezelfde kleine hoeveelheid en wordt volgens hetzelfde schema verhoogd tot een uiteindelijke dagelijkse onderhoudsdosis van 300 mg pinda-eiwit, ongeveer gelijk aan één pindanootje, wat lager is dan de meeste onderhoudsdoses voor pinda-IT.
Hoe effectief is OIT?
Gepubliceerde desensibiliseringspercentages in OIT-studies lopen uiteen van 30 procent tot meer dan 90 procent. In studies waarin patiënten opnieuw worden getest nadat de onderhoudsdosering is gestopt, bereikt slechts een deel van de gedesensibiliseerde patiënten blijvende ongevoeligheid, het vermogen om het probleemvoedsel te eten nadat de dagelijkse onderhoudsdosering gedurende enige tijd is gestopt.
Palforzia, het pinda-IT-product dat in januari 2020 door de FDA is goedgekeurd voor de Amerikaanse markt, blijkt de pindatolerantie aanzienlijk te verhogen in vergelijking met een inactieve behandeling (placebo) die geen pinda’s bevat. PALISADE was een klinische studie van fase 3 voor Palforzia, een groot onderzoek met bijna 500 pinda-allergische kinderen in de leeftijd van 4-17 jaar, waarbij de veiligheid en doeltreffendheid van het geneesmiddel werden getest. Na een jaar behandeling was de helft van de met Palforzia behandelde kinderen in staat om één gram pinda-eiwit te eten zonder symptomen. Daarentegen kon slechts 2 procent van de kinderen die een pindavrij placebo kregen, deze dosis verdragen. Tweederde van de kinderen die de behandeling met Palforzia begonnen – en 85% van de kinderen die de actieve behandeling afmaakten – konden ten minste 600 mg pinda-eiwit (ongeveer twee pindanoten) eten, een dosis die slechts door 4% van de kinderen die een placebo kregen, werd verdragen. Dit niveau van pindatolerantie is klinisch significant: een recente studie meldt dat het verhogen van de tolerantie van een patiënt van 100 mg pinda-eiwit of minder naar 300 mg pinda-eiwit het risico van een allergische reactie op cross-contact pinda residu in snack foods met 95 procent verlaagt, en het reactierisico neemt nog verder af als de tolerantie van een patiënt toeneemt van 300 mg pinda-eiwit naar één gram.
In een vervolgonderzoek bleek dat voortzetting van de dagelijkse dosering met 300 mg Palforzia resulteerde in een verhoogde tolerantie voor pinda’s boven de niveaus die tijdens het eenjarige PALISADE-onderzoek waren bereikt.
Hoe veilig is OIT?
Reacties komen vaak voor tijdens OIT. De meeste van deze reacties betreffen plaatselijke symptomen, zoals een jeukende mond of maagklachten, maar ernstige reacties die meerdere orgaansystemen aantasten, kunnen voorkomen. Factoren die de kans op een systemische reactie kunnen verhogen, zijn infectie, lichaamsbeweging, warme douches en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zoals ibuprofen. Personen die aan OIT doen, plannen hun dagelijkse doses meestal op een tijdstip waarop ze daarna niet erg actief zullen zijn, en de dosis kan tijdelijk worden verlaagd om ziekte op te vangen.
Een aanzienlijk deel van de patiënten, 10-30 procent, besluit de OIT-behandeling te staken omdat ze de OIT-reactiesymptomen niet verdragen, vooral symptomen die de darmen aantasten. Tijdens of na OIT ontwikkelt een minderheid van de patiënten (3-15 procent) eosinofiele oesofagitis (EoE). Deze allergische aandoening beschadigt het buisvormige orgaan dat voedsel van de mond naar de maag transporteert. EoE kan ook ontstaan bij kinderen die op eigen kracht, zonder OIT, een voedselallergie ontgroeien. We weten niet of OIT er direct voor zorgt dat EoE zich ontwikkelt, of dat een OIT-behandeling EoE aan het licht brengt dat eerder onder controle werd gehouden door het vermijden van voedsel(fen) die de allergie veroorzaakten.
Rapporten van de PALISADE-studie met Palforzia passen bij deze bredere bevindingen. Een op de vijf met AR101 behandelde patiënten verliet de proef. Dertien procent stopte vanwege bijwerkingen, waaronder één kind met ernstige anafylaxie waarvoor epinefrine nodig was en één kind met eosinofiele oesofagitis.