Vasculaire specialisten spraken over het gebruik van beeldvorming bij carotis-, veneuze-, thoracale-, abdominale aorta-aneurysma- en procedures in de onderste ledematen tijdens de CX Vascular Imaging Course, Londen, Verenigd Koninkrijk.
Hierbij belichtte JM Verhagen, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam, Nederland, het belang van op technologie gebaseerde planning bij vasculaire interventies zoals EVAR en TEVAR. In de sessie ‘Getting the most out of CT angiography’ stelde hij: “Negentig procent van de ‘strijd’ wordt gewonnen of verloren voordat de casus begint.” De planning moet gebaseerd zijn op een goede computertomografie-angiografie met behulp van een speciaal werkstation.”
Verhagen moedigde het gebruik van 3D-technologie aan bij de moderne therapie van vasculaire aandoeningen. “3D-reconstructie maakt een morfologische beoordeling mogelijk die met conventionele axiale beeldvorming niet mogelijk is. Op het zeer innovatieve gebied van vasculaire interventies moet CTA met speciale 3D-software hand in hand gaan met stenttechnologie om het best mogelijke behandelingsresultaat voor onze patiënten te krijgen,” merkte hij op.
Op de vraag of CTA absoluut noodzakelijk is, zei hij: “Hangt ervan af hoe je je resultaten wilt hebben, hoe lang je de procedure in de operatiekamer wilt laten duren, en hoeveel straling en contrast je bij je patiënt wilt gebruiken.”
Rachel E Clough, Londen, VK, vertelde de CX-afgevaardigden dat magnetische resonantiebeeldvorming voordelen heeft boven computertomografie.
“Computertomografie biedt een snelle en niet-invasieve methode voor het verzamelen van anatomische informatie over grote gezichtsvelden, en vormt in veel centra de steunpilaar van zowel beeldvorming vóór als na de procedure. MRI is echter in staat om gedetailleerde cellulaire, moleculaire, weefsel- en orgaanfunctionele en anatomische informatie te verschaffen in één enkel niet-ioniserend onderzoek en vertegenwoordigt een snel groeiend gebied van innovatie en technologisch onderzoek,” aldus Clough.
Alison Halliday, Universiteit van Oxford, Verenigd Koninkrijk, verklaarde dat voor grootschalig klinisch onderzoek met veel patiënten, duplex waarschijnlijk voldoende is om een generaliseerbaar antwoord te geven, maar ze vermeldde ook: “Waar carotis endarterectomie wordt vergeleken met carotis slagader stenting, zal het nodig zijn om aanvullende computertomografie angiografie of magnetische resonantie beeldvorming te gebruiken om te zorgen voor de juiste selectie van patiënten.”
William A Gray, Columbia University, Medical Center, USA, sprak over het gebruik van duplexbeeldvorming bij carotisziekte. Gray zei dat duplexonderzoek van de inheemse halsslagader “Gemakkelijk uit te voeren is in meerdere settings, zeer nauwkeurig en reproduceerbaar in gekwalificeerde laboratoria.” Hij vermeldde echter: “Het biedt geen anatomische begeleiding voorbij de cervicale carotis.”
Gray suggereerde dat duplexonderzoek na carotis endarterectomie en carotis slagader stenting aanpassing van de interpretatie vereisen, en sterk gecorreleerd kunnen zijn met angiografische bevindingen. “Wanneer gecombineerd met transcraniële Doppler, kan het belangrijke fysiologische informatie geven,” concludeerde Gray.
Klaus Mathias, Dortmund, Duitsland, zei dat CT-angiografie “betere oriëntatie” geeft vóór carotisarterie stenting. Mathias merkte op dat CT-angiografie helpt om het bestaan van een carotisziekte te bevestigen. Het toont de mate van stenose, het type plaque, de mate van verkalking en de mate van tortuositeit van de slagader. Het helpt ook bij de keuze van de te gebruiken techniek, de selectie van punten voor stenting van de halsslagader en geeft informatie over aanvullende vasculaire pathologie, voegde hij eraan toe. Mathias raadde het gebruik van CT-angiografie af wanneer de patiënt nierinsufficiëntie vertoont.
Sumaira Macdonald, Newcastle, UK, vertelde de afgevaardigden dat het doel van carotisbeeldvorming is om de mate van stenose aan de carotis bifurcatie te bevestigen om diegenen te identificeren die baat zouden hebben bij interventie en alternatieve bronnen van embolie uit te sluiten die betrokken kunnen zijn bij een beroerte.
“Uit een systematisch onderzoek dat in 2006 werd gepubliceerd, bleek dat contrastverrijkte magnetische resonantie-angiografie (CEMRA) de hoogste sensitiviteit en specificiteit en de minste heterogeniteit had van alle niet-invasieve beeldvormingsmodaliteiten die werden gebruikt om de mate van stenose te beoordelen. Deze publicatie is van invloed geweest op zowel de National Stroke Strategy als de NICE-richtsnoeren voor transiënte ischemische aanvallen/beroerte, die beide grote nadruk leggen op CEMRA voor eerstelijns- of confirmatieve beeldvorming. Aangezien carotis duplex alleen het cervicale deel van de halsslagader direct kan insoneren, is het een ongeschikt instrument om alternatieve bronnen van embolie uit te sluiten.
“CEMRA kan gemakkelijk worden toegevoegd aan de work-up van patiënten die interventie vereisen; Britse richtlijnen geven de voorkeur aan DWI MRI-beeldvorming van de hersenen voor deze patiënten en een MR-angiogram kan zonder onnodige poespas aan het beeldvormingsparadigma worden toegevoegd. Met dergelijke beeldvorming kan de mate van stenose worden bevestigd en kunnen alternatieve bronnen van embolie worden uitgesloten. De meeste actieve CVA-afdelingen hebben toegang tot dergelijke beeldvorming, en het is niet langer haalbaar te beweren dat dergelijke ‘geavanceerde’ tests de tijd tot ingrijpen vertragen,” zei ze.
Ross Naylor, Leicester, UK, zei dat hij, voordat hij beeldvorming gebruikt om patiënten met carotisstenose te behandelen, er zeker van moet zijn dat de beeldvormingsmodaliteit betrouwbaar, nauwkeurig en gevalideerd is. Hij moet er ook zeker van zijn dat hij beschikt over protocollen voor aanvullend onderzoek, dat de patiënten op de juiste manier voor chirurgie worden geselecteerd, dat hij geen onnodige vertraging in de behandeling veroorzaakt en dat hij elke voorgestelde procedure veilig kan uitvoeren.
“In werkelijkheid hoef ik me als chirurg zelden zorgen te maken over de status van de aortaboog, de aanwezigheid van ongediagnosticeerde instroomziekte, de aanwezigheid van luminale trombus, de aanwezigheid van ongediagnosticeerde distale interne halsslagaderziekte en intracraniële stenose of intracraniële aneurysma’s,” zei Naylor.
Veneuze beeldvorming
Carsten Arnoldussen, Maastricht, Nederland, vertelde de afgevaardigden hoe magnetische resonantie beeldvorming de standaard aan het worden is voor de visualisatie van het veneuze systeem. Arnoldussen zei: “Magnetische resonantiebeeldvorming maakt een volledig overzicht van het diepe veneuze systeem mogelijk, met visualisatie van collaterale paden, reconstructies met hoge resolutie in elk vlak en weergave van omliggende structuren in hoge resolutie.” In tegenstelling tot CT scans produceert magnetische resonantie beeldvorming geen straling, voegde hij eraan toe. Als beperkingen voor het gebruik van magnetische resonantiebeeldvorming noemde Arnoldussen de aanwezigheid van contrastnefropathie, niet-MRI-compatibele elektronische implantaten zoals pacemakers en recente implantatie van metalen stent-grafts.
Bdominale aorta-aneurysma-beeldvorming
Jesper Swedenborg, Solna, Zweden, sprak over beeldvorming voor het risico op een ruptuur. Momenteel wordt de behandeling van aneurysmapatiënten grotendeels gebaseerd op de maximale diameters die worden gemeten op de CTA-gegevens van de patiënt, hoewel de chirurg soms over aanvullende patiëntinformatie beschikt die een eerdere interventie motiveert. Met de verminderde risico’s die gepaard gaan met minimaal invasieve chirurgie, is de meest relevante vraag wanneer het operatierisico groter is dan het risico op een aneurysmabreuk, zei hij. Twee nieuwe parameters zijn beschikbaar om te helpen bij de beslissing wanneer te opereren. Zowel de locatie van het zwakste gebied binnen het aneurysma als het piekwandruptuurrisico zijn parameters die in verschillende studies zijn opgenomen en beschikbaar zijn in de nieuwe software A4clinics.
Richard McWilliams, Liverpool, UK, sprak over ‘Abdominal radiographs after EVAR for abdominal aortic aneurysms.’ Aan de hand van diverse voorbeelden vertelde McWilliams de afgevaardigden hoe radiografieën helpen bij het documenteren van de positie van stents na EVAR. Veranderingen in de ankerstent, losraken van de stent, vastgrijpen of breken van weerhaken en halsdilatatie kunnen met röntgenfoto’s worden gedetecteerd, zei McWilliams.
Jos C van den Berg, Lugano, Zwitserland, sprak over het waardevolle gebruik van dual-energy computertomografie-scan na EVAR. Van den Berg zei dat conventionele CT beperkt is tot één contrast en alleen morfologische informatie weergeeft, terwijl dual-energy CT in staat is om verschillende weefsels te identificeren. “Dual energy maakt gebruik van buizen van 80 kV en 140 kV voor gedifferentieerde verzwakking van weefsel zoals calcium en jodium,” voegde hij eraan toe.
Van den Berg zei dat EVAR follow-up en perifere CT-angiografie tot de belangrijkste toepassingen van dual-energy CT-scan op vasculair gebied behoren. Een betrouwbare detectie van endoleaks en de vermindering van de stralingsblootstelling zijn de belangrijkste voordelen bij het gebruik van dual-energy CT voor EVAR-follow-up. Van den Berg verwees naar een vorig jaar gepubliceerde studie van Sommer et al in het Journal of Vascular and Interventional Radiology waarin werd geconcludeerd: “Dual-energy CT maakt een betrouwbare detectie van endoleaks haalbaar in één enkele acquisitie. Dit biedt een potentiële dosisvermindering voor patiënten die levenslange follow-uponderzoeken moeten ondergaan na endovasculaire aneurysma’s (44-61%).” Dit kan ook een vermindering van het contrastgebruik mogelijk maken, vanwege de betere verzwakking van contrast bij een lage energie acquisitie, voegde van den Berg toe.
Met betrekking tot perifere CT-angiografie zei van den Berg: “Dual-energy CT levert hoge kwaliteit perifere CT-angiografie op, wat de interpretatie van beelden vergemakkelijkt.”
Florian Dick, Bern, Zwitserland, sprak over de waarde van CT-scan bij de behandeling van gescheurde abdominale aorta-aneurysma’s. Dick zei dat een CT-scan vóór de operatie waardevol is omdat hiermee de anatomie van het aneurysma kan worden bekeken, de strategie voor de reparatie kan worden bepaald en de juiste grootte van het transplantaat kan worden gekozen, en men voorbereid kan zijn op onverwachte situaties.
Ledere ledemaat
Patrick Peeters, Imelda Ziekenhuis, Bonheiden, België, vertelde de afgevaardigden dat “CT-angiografie een accurate diagnostische test is bij de beoordeling van arteriële aandoeningen van de onderste extremiteit.” Echter, “Voor zeer verkalkte laesies is CT-angiografie van twijfelachtige diagnostische waarde, zelfs met de volgende generatie CT-angioscans.”
Voor de diagnose bij de behandeling van de onderste ledematen, gaf Peeters de voorkeur aan het gebruik van CT-angiografie boven angiografie alleen. Hij merkte op: “CT-angiografie is minder invasief, heeft lagere complicatiepercentages, is minder duur, geeft minder ongemak voor de patiënt en geeft meer gedetailleerde beelden door het gebruik van 3D-visualisatie.”
Bij de behandeling van zeer verkalkte oppervlakkige liesslagaderlaesies, zo merkte Peeters op, kan de verkalking van de vaatwand leiden tot vals-negatieve bevindingen van patency en de door verkalking veroorzaakte hoge-attenuatie artefacten of “blooming” kunnen leiden tot vals-positieve diagnose van substantiële stenose, daarom is CT-angiografie in zeer verkalkte gevallen van “twijfelachtige diagnostische waarde.”
Peeters concludeerde dat de beste behandelingsoptie voor zeer verkalkte laesies verschillende factoren moet hebben, waaronder: een mix van visualisatietechnieken zoals duplex, CT-angiografie, MRA-scan, conventionele arteriografie, de ervaring van de operateur die de beelden interpreteert en de medische voorgeschiedenis van de patiënt.
Innovatie
Wladyslaw Gedroyc, Imperial College, Londen, UK, sprak over magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS) en de vele toepassingen daarvan. MRgFUS combineert twee systemen: een scanner voor magnetische resonantiebeeldvorming om de anatomie van de patiënt in beeld te brengen, het volume van het te behandelen weefsel in kaart te brengen en de behandeling te controleren door de temperatuur van het weefsel na verhitting te controleren, en een gerichte bundel ultrasone energie die het weefsel verhit en vernietigt met behulp van geluidsgolven van hoge intensiteit, merkte Gedroyc op. “Dit is de eerste keer dat MR is gebruikt om de weefseltemperatuur te controleren. “De integratie van MR-beeldvorming in gefocust ultrageluid biedt een uitstekende visualisatie van aangrenzende zachte weefsels, zodat het stralenpad kan worden gezien en risicovolle structuren zoals de darm kunnen worden vermeden. MR verbetert de nauwkeurigheid, betrouwbaarheid en veiligheid aanzienlijk,” aldus Gedroyc.
Volgens Gedroyc is MRgFUS onder meer gebruikt voor de behandeling van baarmoedermoezemen, levertumoren, pijn in het lumbale facetgewricht, prostaatkanker, borstkanker en hersentumoren. “Magnetic resonance-guided focused ultrasound heeft een enorm potentieel. Het is al zeer succesvol gebleken voor baarmoederfibromen, waardoor de manier waarop deze tumoren worden behandeld is veranderd. Soortgelijke veranderingen zullen zich ook op andere behandelingsgebieden voordoen, aangezien invasieve procedures worden omgezet in gesloten niet-invasieve procedures en ziekenhuisverblijven op veel gebieden kunnen worden geëlimineerd of tot een minimum beperkt.”