Perforated Viscus – Symptomen en Behandeling

Photo by JAFAR AHMED on Unsplash

Pathophysiology of Intestinal Perforation

Personen die een stomp abdominaal trauma oplopen, kunnen een maag- of maagperforatie oplopen. Als de maag gezond is, d.w.z. vrij van bacteriën en micro-organismen, zal de patiënt hoogstwaarschijnlijk zijn normale maagfunctie terugkrijgen zonder een verhoogd risico op bacteriële peritonitis. Patiënten met een reeds bestaand maagprobleem zoals een maagzweer lopen wel een risico op peritoneale besmetting na een maagperforatie.

Afbeelding : “Vrije lucht onder het rechter hemidiaphragma van een geperforeerde darm.” Licentie: Public Domain

Lekken van de zure maaginhoud, of morsen van de darminhoud, in de buikholte veroorzaakt een diepe chemische peritonitis. Indien de lekkage niet wordt gedicht en voedseldeeltjes toegang krijgen tot de buikholte, kan secundaire bacteriële peritonitis ontstaan. Het klinische scenario van buikpijn als gevolg van chemische peritonitis, gevolgd door uren van klachtenvrij zijn, en vervolgens gevolgd door het terugkeren van de klachten is suggestief voor bacteriële peritonitis.

Perforaties van het distale deel van de dunne darm geven de patiënt een verhoogd risico op bacteriële peritonitis. De meest betrokken micro-organismen zijn Escherichia coli, en Bacteroides fragilis. De perforatie van het proximale deel van de dunne darm, d.w.z. de twaalfvingerige darm, gaat waarschijnlijk niet gepaard met bacteriële peritonitis.

Etiologie van darmperforatie

De oorzaken van darmruptuur kunnen in de volgende punten worden samengevat:

Penetrerend letsel aan de onderborst of bovenbuik. De dunne darm is de meest voorkomende intra-abdominale viscus die bij penetrerend letsel wordt beschadigd. Stomp trauma aan de maag kan een maagbreuk veroorzaken. Stomp trauma komt vaker voor bij ongevallen met motorvoertuigen. Het inslikken van aspirine, andere niet-steroïdale ontstekingsremmers en steroïden kan een acute maagzweer veroorzaken met maagperforatie tot gevolg. Het voorschrijven van niet-steroïdale ontstekingsremmers bij oude patiënten met diverticulitis moet worden ontraden vanwege het verhoogde risico op darmperforatie.

Peptische ulcusziekte, acute appendicitis, acute diverticulitis, en een ontstoken Meckel diverticulum kunnen allemaal een darmperforatie veroorzaken. Ingesloten perforaties ontstaan door de retroperitoneale locatie en ontwikkelen een ommuurde ontstekingsmassa of abces met een minder dramatische klinische presentatie.

Iatrogene verwondingen van de darm met colonoscopie of endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) zijn ook mogelijke oorzaken van een darmperforatie. Zeldzame iatrogene oorzaken zijn laparotomie, met name cholecystectomie, en abdominale liposuctie. Ischemisch darmletsel en inflammatoire darmziekten kunnen ook worden gecompliceerd door een darmperforatie.

Maligniteit, lymfoom, en metastatisch carcinoom in de darm kunnen zich presenteren met een darmperforatie. Behandeling van maligniteiten met nieuwere chemotherapeutische en biologische middelen heeft ook geleid tot een verhoogde incidentie van perforatie van de dunne darm. Colorectale kankers die worden behandeld met colorectale stenting hebben ook een hoog risico op darmperforaties.

Infectieuze oorzaken zoals cytomegalovirus, salmonella, Tropheryma whipplei, tuberculose/HIV coïnfectie, histoplasmose, amebiasis, en spoelworminfestaties kunnen ook darmperforaties veroorzaken. Darmperforaties komen meestal voor bij ouderen met chronische constipatie en veroorzaken colonperforaties door de directe druk van een fecaloom op het colon.

Epidemiologie van darmperforatie

De geschatte incidentie van darmperforatie na stomp abdominaal trauma bij kinderen wordt geschat op ongeveer 1 tot 7%. Bij volwassenen wordt maagzweer een minder frequente oorzaak van darmperforatie na het wijdverbreide gebruik van protonpompremmers. Tot een derde van de maagperforaties is het gevolg van maagcarcinoom.

Tot 15% van de patiënten met acute diverticulitis zal naar verwachting een vrije darmperforatie ontwikkelen. Het sterftecijfer bij patiënten met een darmperforatie bij acute diverticulitis kan oplopen tot 40%. Perforaties als gevolg van ERCP komen bij 1% van de patiënten voor.

De prognose bij patiënten met een darmperforatie is slechter bij patiënten met ondervoeding, gevorderde leeftijd, aanwezigheid van chronische ziekte, en het optreden van complicaties.

In geïndustrialiseerde landen veroorzaken darmobstructie en inflammatoire darmziekten vaak niet-traumatische darmperforaties. In ontwikkelingslanden worden infectieuze oorzaken daarentegen vaak gemeld.

Clinische presentatie van darmperforatie

Een patiënt met een voorgeschiedenis van penetrerend abdominaal letsel of stomp trauma aan de onderborst of buik kan zich presenteren met een darmperforatie. Aspirine, niet-steroïdale ontstekingsremmers of steroïden zijn vaak risicofactoren voor maagperforatie en moeten in de medicatieanamnese worden nagegaan. De voorgeschiedenis van een maagzweer of colitis ulcerosa moet worden onderzocht.

Een patiënt met een darmperforatie presenteert zich met buikpijn, braken en hikken. De voorgeschiedenis van endoscopische procedures zoals colonoscopie moeten worden onderzocht.

Het algemene uiterlijk van de patiënt, de vitale functies en de hemodynamische status moeten worden beoordeeld. Bij elke patiënt bij wie een darmperforatie wordt vermoed, moeten polsslag en bloeddruk worden gemeten.

Tekenen van abdominaal letsel, zoals schaafwonden of ecchymose, moeten worden gedocumenteerd. Ondiepe ademhaling, abdominale distensie en verkleuring zijn mogelijke tekenen van darmperforatie. Als peritonitis ontstaat, kunnen darmgeluiden afwezig zijn.

Diagnostisch onderzoek bij darmperforatie

Laboratoriumonderzoek, waaronder een volledig bloedbeeld, kan leukocytose aantonen. Bloedkweken zijn geïndiceerd als er verdenking bestaat op bacteriële peritonitis. Lever- en nierfunctietests zijn nuttig bij het beoordelen van de ernst van het systemische inflammatoire responssyndroom bij de patiënt als gevolg van sepsis of peritonitis.

Afbeelding: “Pneumoperitoneum röntgenfoto van de borst” door Bill Rhodes uit Asheville. Licentie: CC BY 2.0

Radiografie van de borstkas is het eerstelijnsonderzoek bij patiënten bij wie een geperforeerde viscus wordt vermoed. Vrij gas kan worden aangetoond in tot tweederde van de gevallen van maagperforatie. Patiënten die zich presenteren met pijn in de bovenbuik maar geen pneumoperitoneum op een rechtopstaande röntgenfoto van de borstkas, kunnen toch een geperforeerde maag hebben. Verdere beeldvormende studies zijn nodig om de diagnose maagperforatie bij dergelijke patiënten adequaat uit te sluiten.

Ultrasografie kan ook worden gebruikt om gasverzameling gerelateerd aan darmperforatie te lokaliseren. Ultrasonografische evaluatie van het abdomen kan ook helpen bij het visualiseren van andere intra-abdominale en bekkenorganen.

Computed tomography scans van het abdomen zijn nuttig bij het lokaliseren van de kant van de perforatie. Zij kunnen vroege inflammatoire pericolonische weke delen veranderingen laten zien als gevolg van focale abcesvorming na perforatie bij patiënten met diverticulitis. CT-scan kan de plaats van een gastro-intestinale perforatie in de meeste gevallen nauwkeurig lokaliseren en mimikatoren zoals pneumothorax, pneumomediastinum en veneuze lucht uitsluiten.

Laparoscopie kan diagnostisch en therapeutisch zijn in gevallen van intestinale perforatie. In feite kan het bij elke patiënt met acute buikpijn zonder aanwijsbare oorzaak redelijk zijn een oriënterende laparoscopie uit te voeren, vooral als de toestand van de patiënt ernstig is.

Peritoneale lavage bij een patiënt met een voorgeschiedenis van een stomp buiktrauma kan bloed of purulent materiaal aantonen, die beide indicaties zijn voor een vroege chirurgische exploratie.

Behandeling van een darmperforatie

Behandeling van een darmperforatie kan worden ingedeeld in medische en chirurgische therapie. De medische spoedzorg omvat intraveneuze vochttherapie, niets via de mond toedienen, en toediening van intraveneuze antibiotica.

Metronidazol wordt meestal gebruikt in combinatie met een aminoglycoside voor een optimale gramnegatieve en anaerobe dekking. Gentamicine is in dit geval de aminoglycoside van keuze.

Chirurgische therapie is erop gericht het onderliggende anatomische probleem “sluiting van de perforatie” te corrigeren, de oorzaak van de peritonitis te stoppen of te corrigeren, en eventueel vreemd materiaal uit de buikholte te verwijderen. Chirurgisch ingrijpen bij patiënten met een darmperforatie kan worden bemoeilijkt door een verminderde wondgenezing in geval van ondervoeding, sepsis, uremie of een voorgeschiedenis van immunosuppressie. Veel iatrogene perforaties kunnen veilig worden behandeld door het aanbrengen van een endoscopische clip.