DISCUSSION
De benadering van de hernia reparatie was en is nog steeds een onderwerp van discussie. Bij de open benadering zijn er discussies over wat het beste alternatief zou zijn voor herniaherstel: Conventionele bilaterale hernia reparatie met behulp van een anterieure benadering of een incisie hetzij in de lengterichting hetzij in de dwarsrichting met een posterieure benadering van de preperitoneale ruimte. Met de verbetering van laparoscopische technieken voor liesbreukreparaties, waarbij zowel de TAPP- als de TEP-benadering worden gebruikt, werden de beste resultaten van laparoscopische technieken verkregen bij bilaterale liesbreuken.
In de huidige studie waren de Stoppa- en LTE-benaderingen vergelijkbaar wat betreft de uitbreiding van het doorgesneden gebied in de preperitoneale ruimte, de maaswijdte en de procedure die werd gebruikt om de mazen te fixeren. Het belangrijkste verschil tussen de twee technieken was de toegang: De Pfannenstiel incisie werd gebruikt in de Stoppa groep, en de laparoscopische incisie werd gebruikt in de LTE groep. In de huidige studie werd de preperitoneale ruimte ontleed onder direct zicht zonder gebruik te maken van de dissectieballon. Een gerandomiseerde, multicentrische studie vergeleek de dissectie van de preperitoneale ruimte met en zonder een dissectieballon. De resultaten toonden geen verschil aan in de tijd die nodig was om de preperitoneale ruimte te creëren, en het aantal conversies was vergelijkbaar. De auteurs concludeerden dat een dissectieballon onnodig was, en dat de operatiekosten lager waren in de groep zonder de ballon.
In de regel worden bij laparoscopische bilaterale liesbreukreparatie twee mazen gebruikt. Het laparoscopisch inbrengen en manipuleren van twee kleinere mazen in de preperitoneale ruimte is gemakkelijker dan het gebruik van een grotere maas. In sommige studies is gemeld dat een grotere maas die de volledige myopectineale opening bedekt, het voordeel heeft dat er minder recidief optreedt in de buurt van het schaambeen.
Een andere studie liet geen verschil zien in de vroege en late resultaten wanneer één of twee mazen werden gebruikt voor de laparoscopische reparatie van bilaterale liesbreuken; de kosten waren echter lager wanneer één enkele maas werd gebruikt. De intensiteit van de ontstekingsreactie is recht evenredig met de maaswijdte. In de huidige studie werd een enkele mesh gebruikt zodat de ontstekingsreacties op de mesh tijdens de acute fase in de twee groepen vergelijkbaar zouden zijn.
De fixatie van de mesh aan het pectineale ligament, het pubis en de transversale fascie volgde de standaardprocedures die sinds de introductie van laparoscopische herniaherstel worden gebruikt. Vanwege het veelvuldig voorkomen van aanhoudende pijn als gevolg van zenuwbeschadiging door de nietjes, hebben sommige onderzoekers zich uitgesproken voor het niet-fixeren van de mesh. Dit idee was gebaseerd op de Stoppa-benadering waarbij grote mazen in de pre-peritoneale ruimte werden gebruikt zonder ze te fixeren, en waarbij goede resultaten werden verkregen. De intra-abdominale druk kan de maas op zijn plaats houden, wanneer een groot stuk maas wordt gebruikt (ten minste 10 cm × 15 cm) en geplaatst zonder rimpels tussen de weefsellagen en wanneer de maas het gehele hernia-defect bedekt.
Twee gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben aangetoond dat het niet-fixeren van de mesh het recidiefpercentage niet verhoogde, en dat er een tendens was naar een verlaging van de incidentie van neuralgie in vergelijking met de groep waar nietjes werden gebruikt om de mesh op zijn plaats te houden. In de huidige studie werd de maas zowel in de TEP- als in de Stoppa-groep gefixeerd, met slechts één retropubische steek.
In de huidige studie was de operatietijd langer in de LTE-groep. Uit één studie bleek dat de operatietijd vergelijkbaar was tussen de Stoppa- en de laparoscopische TAPP-benadering. Uit studies waarin de Stoppa- en de LTE-benadering werden vergeleken, bleek ook dat de laparoscopische procedure langer was. Bij bilaterale liesbreukreparatie via LTE is de amplitude van de pre-peritoneale ruimte kleiner dan bij andere benaderingen, waardoor de chirurg een geleidelijke dissectie moet uitvoeren, wat de langere tijd verklaart die nodig is voor deze procedure.
Het CRP-niveau was vergelijkbaar in beide groepen na de operatie. Op de 1e en 2e postoperatieve dag was het CRP-niveau statistisch significant hoger in de Stoppa-groep. Significante verschillen werden waargenomen bij het analyseren van het verloop van de CRP niveaus tijdens de postoperatieve periode, hetgeen de progressieve stijging van de CRP niveaus tijdens de geanalyseerde periodes bevestigt.
Tijdens de postoperatieve periode zonder complicaties, stijgen de CRP niveaus geleidelijk tot ze een piek bereiken op de 2e dag na de operatie. Vervolgens dalen de niveaus geleidelijk tot de 7e postoperatieve dag. De CRP meting is kwantitatief, en veranderingen in CRP niveaus zijn recht evenredig met de intensiteit van het chirurgische trauma. In de huidige studie gaven de CRP-niveaus aan dat de intensiteit van het operatietrauma hoger was in de Stoppa-groep, hetgeen gegevens uit eerdere studies bevestigt.
De leukocyten tijdens de preoperatieve periode waren in beide groepen vergelijkbaar. Op de 1e postoperatieve dag, verhoogde het chirurgisch trauma de leukocyten, vergelijkbaar in zowel de Stoppa als de TEP groepen. Ondanks een vermindering, bleven de leukocyten verhoogd gedurende de 2e postoperatieve dag, zonder verschil tussen de groepen. De twee geanalyseerde chirurgische benaderingen verhoogden de leukocyten op vergelijkbare wijze, een bevinding die in overeenstemming is met de literatuur.
De concentratie van hemoglobine en de hematocrietwaarde tijdens de preoperatieve periode waren vergelijkbaar in beide groepen. Op de 1e postoperatieve dag veroorzaakte de operatie een daling van het hemoglobinegehalte en het hematocrietgehalte in beide groepen en bleef stabiel op de 2e postoperatieve dag, zonder verschillen tussen de groepen. De hemoglobineconcentratie en de hematocrietwaarde werden bepaald om het optreden van bloedingen tijdens de operatie te meten. Een daling van het hemoglobinegehalte met ongeveer 1 g/dL en een daling van het hematocriet met 2% op de 1e postoperatieve dag waren niet uitsluitend te wijten aan bloedverlies. Het zoutinfuus tijdens de operatie droeg bij aan verlaagde hemoglobine- en hematocrietwaarden tijdens de postoperatieve periode.
De meeste studies die de verschillende technieken voor liesbreukreparatie vergelijken, gebruiken de VAS om de pijnintensiteit te beoordelen. In de literatuur werd de VAS toegepast op de 1e, 2e en 3e postoperatieve dag, en alle studies toonden aan dat de groep patiënten die laparoscopisch werden geopereerd minder pijn hadden dan de groep die de Stoppa procedure onderging.
Een studie toonde aan dat niet alleen de pijn intenser was in de Stoppa groep, maar dat ook het analgeticumgebruik hoger was. Een andere studie die on-demand analgesie gebruikte, rapporteerde VAS-waarden van 5,7 en 1,7 in de Stoppa-groep en 4,7 en 0,7 in de TAPP-groep op de 1e en 2e postoperatieve dag, respectievelijk. De auteurs concludeerden dat Stoppa reparatie meer pijn veroorzaakt dan TAPP reparatie.
In de huidige studie, waar gestandaardiseerde reguliere analgesie werd gebruikt, was de pijnintensiteit beoordeeld van de 1e tot de 7e postoperatieve dagen vergelijkbaar in beide groepen. De maximale waarde die in de VAS werd bereikt was 3,4 op de 2e postoperatieve dag in de LTE-groep en op de 3e postoperatieve dag in de Stoppa-groep. Met regelmatige postoperatieve analgesie voor bilaterale liesbreukreparatie wordt de pijnintensiteit dus gereduceerd tot minimale waarden, ongeacht de gebruikte benadering.
De huidige studie leverde geen bewijs voor een sneller herstel van de patiënt in de LTE-groep, hoewel er in deze groep wel een tendens naar dit resultaat was. De waarden van fysiek functioneren en fysieke beperking op de 7e postoperatieve dag waren in beide groepen kleiner dan die welke vóór de operatie werden waargenomen, hetgeen de negatieve invloed van de operatie op deze percepties van de patiënt aantoont. Op de 15e postoperatieve dag waren de scores van deze percepties hoger dan de waarde die vóór de operatie in de LTE-groep werd verkregen, maar de waarden in de Stoppa-groep waren lager dan die welke vóór de operatie werden waargenomen, hoewel zij groter waren dan die op de 7e dag. Gezien de verkregen waarden zou een minimum van 300 proefpersonen in elke groep nodig zijn om er zeker van te zijn dat het lichamelijk functioneren en de lichamelijke beperkingen tijdens de postoperatieve periode worden beïnvloed door het type benadering onder de in deze studie gebruikte omstandigheden.
Gezien het domein van de dagelijkse activiteiten, was het effect van de pijn vergelijkbaar tussen de groepen. De pre-operatieve scores waren vergelijkbaar in beide groepen en kleiner dan die verkregen op de 7e en 15e postoperatieve dagen. In de perceptie van de patiënt was de pijn veroorzaakt door de operatie dus groter dan de pijn veroorzaakt door de hernia. Deze studie toonde aan dat de pijn beoordeeld met de VAS en de invloed ervan op de routine fysieke activiteit zeer dicht bij elkaar liggen in absolute waarden en geen goede parameter waren voor differentiatie.
De Carolinas Comfort Scale, een specifiek instrument om de kwaliteit van leven bij patiënten na een hernia met mesh te beoordelen, analyseert het gevoel van pijn en van de mesh en beperkingen bij bukken, opstaan, gaan zitten, zitten tijdens dagelijkse activiteiten, hoesten, lopen, traplopen of -aflopen, en sporten.
In de huidige studie wees de verkregen score op een gering ongemak vóór de operatie dat vergelijkbaar was tussen de groepen. Op de 7e postoperatieve dag was het ongemak in beide groepen groter, hetgeen de invloed van de operatie op het ongemak bevestigt; er werd geen statistisch significant verschil waargenomen tussen de groepen. Op de 15e postoperatieve dag waren de scores in beide groepen terug op het preoperatieve niveau. Volgens de studie die de Carolinas Comfort Scale valideerde, komen deze niveaus overeen met de groep patiënten die tevreden is met de behandeling.
Vasculaire, vesicale of intra-abdominale viscerale letsels kwamen niet voor tijdens de operatie; er waren geen bloedingen of infecties in de operatiewonden tijdens de postoperatieve periode, zoals beschreven in sommige studies. Er werden kleine complicaties waargenomen, zoals de aanwezigheid van blauwe plekken, hematomen en seromas, die aanwezig waren bij 22 (88%) patiënten van de Stoppa-groep en 16 (64%) patiënten van de LTE-groep. Deze verhouding was statistisch significant en vergelijkbaar met die verkregen in eerdere studies. Bij drie van de 11 patiënten van de Stoppa-groep werden hematomen doorgeprikt om de verzameling af te voeren. De anderen vertoonden spontane absorptie van de verzameling.
De huidige studie geeft aan dat laparoscopische bilaterale liesbreukreparatie met de LTE-benadering resulteert in minder chirurgisch trauma, zoals beoordeeld door de CRP-niveaus. De cellulaire impact was echter vergelijkbaar met die bij open chirurgie. De pijnintensiteit tijdens de postoperatieve periode was laag wanneer analgesie werd toegediend en verschilde niet tussen de twee groepen, wat suggereert dat de analgetische medicatie de pijn onder controle houdt en de pijn op een laag intensiteitsniveau houdt, ongeacht de gebruikte benadering. Hoewel de resultaten een tendens ten gunste van de laparoscopische benadering laten zien, kon uit dit werk niet worden geconcludeerd dat het herstel sneller verliep. Een studie met regelmatige analgesie en een groter aantal deelnemers kan verduidelijken of de hersteltijd korter is bij de laparoscopische benadering.