PMC

Bij sociale gelegenheden wordt mij wel eens gevraagd wat ik voor de kost doe. Als ik zeg dat ik arts ben, wordt mij vaak gevraagd “wat voor soort arts?”, en als ik zeg dat ik arts ben, word ik vaak geconfronteerd met de volgende vraag: “Wat is een arts?” Ik ben al 27 jaar consulent-arts en het grootste deel van die tijd heb ik niet al te diep hoeven nadenken over wat een arts doet – het leek vanzelfsprekend, althans voor mij. Als student en later als arts in opleiding waren de belangrijkste activiteiten in het algemene ziekenhuis verdeeld in “Geneeskunde” en “Chirurgie”. Het belangrijkste verschil was dat operatieve ingrepen werden uitgevoerd in de Chirurgie en niet in de Geneeskunde, maar tegenwoordig is zelfs dat onderscheid vervaagd met interventionele cardiologie, interventionele radiologie en endoscopische operatieve ingrepen uitgevoerd in de gastro-enterologie.

Als hoofddocent in de Geneeskunde en Academisch Hoofd Klinische Geneeskunde ben ik verantwoordelijk voor het ontwerpen van het curriculum in de Geneeskunde en het leveren van het curriculum aan bachelorstudenten. Ik en mijn collega’s in het Centre of Medical Education aan Queen’s werden ons ervan bewust dat onze studenten verward en ontevreden waren over de aard van “General Medicine” Dit wordt geïllustreerd door de resultaten van een recente focusgroep van derdejaarsstudenten, aan wie werd gevraagd commentaar te geven op hun ervaring bij de instroom in General Medicine (Fig 1).

De gehechtheid bij Huisartsgeneeskunde en Algemene Chirurgie is al ver voor mijn studententijd tot op de dag van vandaag in het curriculum verankerd, maar de medische praktijk en het medisch onderwijs zijn sterk veranderd. In tabel 1 heb ik een overzicht gegeven van wat ik beschouw als de dienstgerelateerde en studentgerelateerde factoren die tot ontevredenheid bij studenten hebben geleid: voornamelijk het verdwijnen van “huisartsgeneeskunde” als entiteit uit de meeste ziekenhuizen met versnippering in een groot aantal specialismen in relatie tot de dienst en vanuit studentenperspectief de toenemende moeilijkheid om een langdurige stage te genieten als gevolg van het steeds grotere aantal studenten en de beperkte tijdsindeling.

Er is altijd nadruk gelegd op het zelfsturend leren van studenten, vooral voor ouderejaars studenten, maar wanneer het onderwerp groot en diffuus is en steeds complexer wordt, kan het overweldigend overkomen. Door het gebrek aan huisartsenposten was het noodzakelijk studenten toe te wijzen aan gespecialiseerde eenheden zoals gastro-enterologie en ademhalingsgeneeskunde. Dit leidt onvermijdelijk tot zeer uiteenlopende ervaringen van studenten en een gevoel van gebrek aan standaardisatie en dus ongelijkheid.

Terugkomend op de beleefde vraag op een feestje “Wat is een arts?” Ik slaag er meestal in iets te zeggen over dat ik een medische detective ben – het is mijn taak om te proberen een nauwkeurige diagnose te stellen van de oorzaak van het onwel zijn van een patiënt en vervolgens een effectief behandelingsplan op te stellen. Bij een gelegenheid herkende een jongeman mijn beschrijving als betrekking hebbend op het fictieve personage Gregory House uit de TV-serie House. Hoewel House een wonderbaarlijk begaafd diagnosticus is, is hij onbeschoft en egoïstisch, wat goed werkt voor een tv-serie, maar niet echt een geschikt rolmodel is voor een arts. Ik zou mezelf veel liever vergelijken met de grootste detective van allemaal – Mr Sherlock Holmes. Zijn schepper, Sir Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), volgde een opleiding tot arts in Edinburgh, waar hij later ook een tijd werkte, en baseerde Sherlock Holmes op Sir Joseph Bell, met wie hij samenwerkte. Bell was een eminent chirurg, en chirurg van Koningin Victoria toen zij naar Schotland ging. Bell benadrukte graag het belang van nauwkeurige observatie bij het stellen van een diagnose. Om dit te illustreren koos hij vaak een vreemdeling uit, en door hem te observeren kon hij zijn beroep en recente activiteiten afleiden. Vanwege deze vaardigheden werd hij beschouwd als een pionier in de forensische wetenschap in een tijd waarin de wetenschap nog niet op grote schaal werd gebruikt in het strafrechtelijk onderzoek. Dergelijke vaardigheden en het systematisch verzamelen van bewijsmateriaal komen voor in de Sherlock Holmes verhalen. Wanneer zijn verteller Dr. Watson zich verbaast over hoe hij tot een bepaalde conclusie is gekomen, verwijst Holmes vaak naar “de methode”. De parallellen met de medische praktijk zijn duidelijk. Naast nauwkeurige observatie is deductie gebaseerd op bewijs. Holmes heeft een encyclopedische kennis van criminele activiteiten op basis van krantenberichten, vergelijkbaar met onze medische tijdschriften. Hij herkent steeds terugkerende patronen. Hij heeft een minieme kennis die hem van pas komt, zoals de verschillende samenstelling van papier naargelang de herkomst, de eigenaardigheden van handschrift en hoe letters van typemachines slijten bij gebruik. Hij heeft zijn eigen onderzoek gedaan, zoals de veranderingen met de tijd van bloedvlekken, en zijn bevindingen gepubliceerd. Dit alles doet denken aan een toparts.

Toen mijn collega’s en ik begonnen na te denken over hoe we de ontgoocheling van onze medische studenten voor de huisartsgeneeskunde moesten aanpakken, stuitten we op een definitie van de Joint Royal Colleges of Physicians Training Board die zij hebben gebruikt bij de ontwikkeling van hun nieuwe curriculum voor de interne geneeskunde

“De praktijk van de interne geneeskunde omvat de kennis en vaardigheden om patiënten te behandelen die zich presenteren met een breed scala aan medische symptomen en aandoeningen. Daarbij wordt bijzondere nadruk gelegd op diagnostisch redeneren, het omgaan met onzekerheid, het omgaan met co-morbiditeiten, en het herkennen wanneer advies of zorg van een specialist nodig is.”

Als we accepteren dat artsen geneeskunde beoefenen, brengt deze definitie ons dicht bij het antwoord op de vraag “Wat is een arts?”. In wezen belichaamt zij een bepaalde filosofie en schetst zij een bepaalde aanpak of “Methode”. De analogie met het detective-zijn staat centraal, maar omvat ook de belangrijke vertrouwde aspecten van het omgaan met onzekerheid, het omgaan met co-morbiditeiten en het onderkennen van je eigen beperkingen en de noodzaak van specialistische inbreng.

Op deze basis heeft het JRCPTB een curriculum ontwikkeld dat generieke vaardigheden omvat en systematische klinische vaardigheden met betrekking tot symptomen in plaats van systemen, wat in het verleden vaak de benadering is geweest. Het komt op het juiste moment en ziet er nuttig uit (1).

Bij Queen’s hebben we het diagnostische proces centraal gesteld in het curriculum Geneeskunde (Fig2).

Het zal alle artsen bekend voorkomen, ongeacht hun specialisme, en in een poging de studenten een gemeenschappelijke ervaring te geven, introduceren we een standaardset van virtuele gevallen als casus-gebaseerde discussies, die alle studenten op bijlage zullen doen, gefaciliteerd door een docent. Op deze manier wordt de cursus gestandaardiseerd, althans gedeeltelijk, en wordt het gemakkelijker voor studenten om te weten wat ze moeten weten voor de beoordeling en gemakkelijker voor docenten om te weten wat ze moeten onderwijzen.

De vaardigheden van een arts zijn kernvaardigheden en nuttig voor alle clinici, maar in termen van een rol met de titel “arts”, komen Accident and Emergency artsen en acute artsen aan de voordeur van het ziekenhuis misschien wel het dichtst in de buurt. Interessant is dat door de haast om veel specialismen te vormen het noodzakelijk is geworden om een nieuwe rang van gezondheidswerker uit te vinden: Physician Assistants in de VS of Physician Associates in het VK. Zij doen een aantal van de dingen die artsen vroeger deden, met name het coördineren van de zorg voor patiënten met meerdere co-morbiditeiten, wat tegenwoordig natuurlijk de meeste patiënten zijn.

Er is nog een groep artsen die aanspraak kan maken op de status van echte arts, de hierboven gehanteerde definitie past vrijwel precies bij hun taakomschrijving: dit zijn onze eerstelijns artsen. Alles in de definitie is hun “brood en boter”, dus misschien zijn zij het die de ware mantel van het arts zijn hebben geërfd. Aangezien artsen de belangrijkste opleiders zijn, hebben eerstelijnsartsen te maken met een breed scala van ongedifferentieerde gevallen en verkeren zij in een bijzonder goede positie om de diagnostische methode toe te passen en te onderwijzen. In bijna alle medische scholen in het Verenigd Koninkrijk brengen studenten nu terecht steeds meer tijd door in de eerstelijnsgezondheidszorg om van dergelijke ervaring te profiteren.

Samenvattend is de rol van de ziekenhuisarts die de geneeskunde beoefent (een arts) snel geëvolueerd naar verschillende specialismen, maar de kernvaardigheden van diagnostisch redeneren en professionalisme zijn een noodzakelijk en integraal onderdeel van de vaardigheden van elke arts. Wij zijn medische detectives en probleemoplossers. Tijdens mijn presidentsjaar heb ik een reeks lezingen georganiseerd die aspecten van deze vaardigheden zullen verkennen en ons inzicht zullen verdiepen. Het zijn deze kernvaardigheden die we moeten benadrukken en doorgeven aan onze studenten wanneer we geneeskunde beoefenen en doceren.