PMC

Discussion

Thenar pain can represent a significant morbidity for a baseball player who relies on manual dexterity for gripping a bat and precise and accurate throws. Snelle beoordeling en herkenning van veel voorkomende blessurepatronen kan de hoeveelheid gemiste speeltijd en onnodige angst beperken. Terwijl blessures in het hypothenar gebied, zoals breuken van de haak van hamate en hypothenar hammer syndroom, vaak gemeld worden bij honkbalspelers en catchers in het bijzonder, hebben blessures in het thenar gebied bij deze atleten weinig erkenning gekregen. De differentiële diagnose van thenar pijn kan verdeeld worden in 4 grote categorieën: ossale, ligamenteuze, neurovasculaire, en musculotendineuze pathologieën (Tabel 1). Kennis van het mechanisme, acuut trauma of repetitieve overbelasting, is nuttig bij het beperken van de differentiaal diagnose.

Osteocartilagineus en ligamentair zijn de meer algemeen erkende bronnen van thenarpijn en kunnen zich zowel acuut (fractuur) als chronisch (artritis) presenteren. Acuut palmair letsel met geassocieerde benige tederheid langs het duimmetacarpaal en/of scafoïd is verdacht voor een fractuur van het duimmetacarpaal en/of scafoïd en moet aanleiding geven tot radiografische beelden, waaronder laterale, schuine en AP-opnamen in volledige ulnairdeviatie.13 Niet-verplaatste fracturen van het eerste metacarpaal en scafoïd worden gewoonlijk niet-operatief behandeld met een korte-arm of lange-armgipsverband voor de duim.16 Een mogelijke uitzondering is de atleet met een niet-geplaatste scafoïdfractuur van de proximale pool of het midden van het derde lichaam die kiest voor een percutane schroeffixatie om de spelhervatting te bespoedigen.5 Een recente meta-analyse suggereert dat percutane fixatie het uniepercentage met 5 weken en de sporthervatting met 7 weken versnelt in vergelijking met spica casting.12 Indicaties voor operatieve fixatie van verplaatste fracturen van middenhandsbeentje en scafoïd hangen af van de plaats en verplaatsing van de fractuur en de voorkeur van de chirurg.16 Intra-articulaire fracturen van de duimbasis kunnen bestaan uit één volair-ulnaire fractuurfragment van variabele grootte (Bennett-fractuur) of uit meerdere fragmenten (Rolandofractuur) en worden behandeld met ofwel gesloten reductie, ofwel percutane pinfixatie (indien het fragment minder dan 15%-20% van het articulaire oppervlak inneemt), ofwel, wat gebruikelijker is, open reductie en interne fixatie.17 Verplaatste scafoïdfracturen worden operatief behandeld om het risico van nonunion, malunion, osteonecrose en posttraumatische artritis tot een minimum te beperken.10 Osteochondritis desiccans en artritis komen minder vaak voor, zijn meestal chronischer en worden symptomatisch behandeld. Chirurgische interventie is over het algemeen voorbehouden aan diegenen die een uitgebreide niet-operatieve behandeling niet hebben doorstaan of diegenen die een blokkering ervaren veroorzaakt door een intra-articulair los lichaam.21

Letsel aan het ulnaire collaterale ligament van het duimmetacarpalphalangeale gewricht is een frequente bron van invaliditeit bij atleten. Honkbalspelers zijn bijzonder vatbaar voor dit letsel omdat zij vaak worden blootgesteld aan het voorgestelde mechanisme: radiaal gerichte kracht op de duim bij het voorover glijden naar een honk. Een belangrijk onderdeel van de behandeling is het onderscheiden van een partiële scheur van een volledige scheur met een Stener laesie, een distale avulsie van het ulnaire collaterale ligament dat vervolgens hernieert door de adductor aponeurose.17 Lichamelijk onderzoek, inspanningsradiografieën, echografie of MRI kunnen helpen bij het onderscheiden van volledige versus partiële scheuren. Volledige scheuren vertoonden valgusluxiteit bij 0° en 30° van de metacarpofalangeale flexie van de duim, terwijl partiële letsels geen laxiteit vertonen bij volledige extensie.10,17 Partiële scheuren kunnen niet-operatief worden behandeld met immobilisatie, terwijl volledige scheuren meestal chirurgisch moeten worden hersteld of gereconstrueerd.17

Vasculaire letsels aan de hand zijn gemeld na repetitieve impact op de hand bij honkbalspelers. Hoewel de repetitieve vasculaire letsels meestal de hypothenar regio betreffen, is het thenar hamersyndroom beschreven11 en wordt dit toegeschreven aan letsel van de oppervlakkige palmaire tak van de arteria radialis.7 Vangers die blootstaan aan repetitief palmair trauma zijn bijzonder gevoelig voor “hamer”-letsels.20 In een studie van 8 catchers is de wijsvinger van de “handschoen”-hand van de catcher het meest waarschijnlijke cijfer om ischemie op te lopen ten gevolge van repetitief trauma.20 Elke geschiedenis van het fenomeen van Raynoaud, koude-intolerantie, gevoelloosheid of overgevoeligheid van de hand of de vingers van een catcher zou een verder vasculair onderzoek moeten rechtvaardigen, dat een koude-stress test kan omvatten met thermistors en Doppler echografie en/of conventionele, computertomografie en/of MRI-angiografie om de doorgankelijkheid van de oppervlakkige en diepe boog vast te stellen.11,14,22 Voor honkbalspelers bij wie digitale ischemie door herhaald trauma is vastgesteld, kan niet-operatief beheer, waaronder het vermijden van koude, meer polstering en, indien van toepassing, stoppen met roken, effectief zijn om de symptomen te beperken.7,11,15

Musculotendineuze letsels in de thenarregio worden niet algemeen erkend als een bron van letsel voor een honkbalspeler. Hoewel flexor carpi radialis tendinitis veroorzaakt door een malunited trapezial ridge is gerapporteerd bij een honkbalspeler,19 is geen atletisch letsel aan de adductor pollicis beschreven.

De thenar massa bestaat uit de 4 intrinsieke spieren van de duim: abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis, en adductor pollicis3 (figuur 2). De adductor pollicis is een tweezijdige spier die primair verantwoordelijk is voor de duimadductie (het verplaatsen van de duim naar het tweede middenhandsbeentje in het vlak van de handpalm)3 en, in mindere mate, voor de duimflexie ter hoogte van het metacarpofalangeale gewricht. De schuine kop ontspringt aan de basis van het tweede en derde middenhandsbeentje en capitatum, terwijl de transversale kop ontspringt aan het distale tweederde deel van de diafyse van het derde middenhandsbeentje.3 De twee koppen komen samen en sluiten aan op de mediale zijde van de proximale falanx van de duim.3 In tegenstelling tot andere spieren van de thenar-eminence, die worden gevoed door de n. medianus, worden beide koppen van de adductor pollicis gewoonlijk geïnnerveerd door de diepe tak van de n. ulnaris, afkomstig van C8 en T1. De adductor pollicis longus ligt dorsaal van de tweede en derde flexor digitorum superficialis en profundus pezen en de lumbricula, volair van de tweede en derde middenhandsbeentjes en hun palmaire interosseus spieren, en wordt gescheiden door de diepe palmaire boog en diepe motorische tak van de n. ulnaris, die beide tussen de 2 koppen passeren.9

In conclusie, thenar pijn kan een belangrijke functionele beperking betekenen voor honkbalspelers die handkracht nodig hebben om een knuppel vast te houden en een honkbal te slaan. De differentiële diagnose voor thenar-pijn bij honkbalspelers omvat osteocartilagineuze, ligamenteuze, vasculaire en musculotendineuze oorzaken. Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek met aandacht voor het letselmechanisme zijn belangrijk om het differentieel te beperken. Terwijl veel thenar blessures een lange herstelperiode kunnen vereisen (Tabel 2), toonde dit geval een adductor verrekking die binnen 2 weken was opgelost. Een adductorverrekking moet worden overwogen bij elke honkbalspeler die een hyperabductiekracht uitoefent op de duim, bijvoorbeeld wanneer hij tijdens het slaan wordt “vastgeklemd”, en die meer pijn heeft bij duimadductie met weerstand.