Discussie
Lumbale degeneratieve aandoeningen omvatten lumbale schijfherniatie, facetgewricht hyperplasie, en LFH, die kunnen leiden tot LSS. Omdat het LF het laterale posterieure aspect van het lumbale wervelkanaal bedekt, wordt hyperplasie beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van LSS. Li et al rapporteerden dat degeneratie van de tussenwervelschijf en facetgewrichten leidt tot abnormale spanning in het LF, wat hypertrofie van het LF bevordert.18 De spanningsafwijking veroorzaakt instabiliteit van de lumbale wervelkolom en een daaruit voortvloeiende zich herhalende cyclus van lokaal letsel en herstel, wat resulteert in hypertrofie en zelfs ossificatie van het LF. Het lumbale ligamentum bestaat uit twee delen: het mediale deel, gelegen tussen de lamina, dat een aspect vormt van de achterwand en de posterieure laterale wand van het centrale wervelkanaal, en het laterale deel, dat zich naar buiten uitstrekt en met geleidelijke verdunning opgaat in het kapsel van de intervertebrale facetgewrichten, en aspecten vormt van het centrale deel, de posterieure wand van het wervelkanaal, de laterale uitsparing en het intervertebrale foramen.19 Door deze anatomische kenmerken veroorzaakt lumbale LFH vernauwing van het wervelkanaal, en door samensmelting met de laterale crypten en intervertebrale foramen stenose, resulteert dit in gelijktijdige compressie van het ruggenmerg en de zenuwwortels.13 Studies hebben aangetoond dat lumbale LFH vaak samenvalt met lumbale schijfherniatie en facetgewricht degeneratie, en vandaar dat deze patiënten typische klinische symptomen van lage rugpijn en claudicatio intermittens vertonen,20 vergelijkbaar met die van onze patiënten. Op MRI- en CT-beelden van onze studie ging LFH van de lumbale wervelkolom gepaard met lumbale schijfherniatie en degeneratie van de facetgewrichten in de corresponderende segmenten.
Een recent rapport van de North American Spinal Association gaf aan dat de diagnose LSS gesteld moet worden bij patiënten met heupklachten of pijn in de onderste extremiteiten, met of zonder lumbale pijn, als gevolg van verminderde beschikbare ruimte voor de zenuwen en bloedvaten binnen het wervelkanaal. De diagnostische methode voor LSS mist echter nog steeds een gouden standaard en is momenteel gebaseerd op een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormend onderzoek.21 Bij onze patiënt droeg het verrichten van beeldvormend onderzoek minder bij aan de diagnose dan de symptomen. Niettemin kon op basis van de combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvorming de diagnose LSS worden gesteld.
De huidige behandelingsbenadering van LF verdikking omvat operatieve en niet-operatieve behandeling. Operatieve behandeling omvat procedures zoals excisie van het LF, decompressieve laminectomie, en minimaal invasieve decompressie. Er zijn verschillende operatieve methoden beschikbaar, maar over het algemeen volgen chirurgen de leidende principes van volledige decompressie en stabiliteit van de wervelkolom. De niet-chirurgische behandeling bestaat voornamelijk uit gerichte geneesmiddelen die oraal of via injectie worden toegediend, en bij non-responders is operatieve behandeling geïndiceerd.17 De meeste onderzoekers hebben operatieve behandeling als eerste behandelingskeuze aanbevolen en waren van mening dat conservatieve behandeling minder effectief was voor LSS, als gevolg van LFH;20 er zijn echter tegenstrijdige meningen geuit met betrekking tot de chirurgische indicaties voor LSS. Uit de meeste rapporten blijkt dat de symptomen van patiënten met LSS, zoals pijn in de onderste extremiteit, claudicatio intermittens en het cauda equina syndroom, de activiteiten van het dagelijks leven en het werk ernstig beïnvloeden. De algemene aanbeveling is dat een chirurgische behandeling moet worden uitgevoerd bij patiënten die gedurende 3-6 maanden een conservatieve behandeling hebben ondergaan zonder significante remissie en die een operatie kunnen verdragen, en het doel van de verschillende behandelingsmethoden voor degeneratieve LSS was de symptomen van de patiënt te verlichten.7 In het algemeen leidt LSS tot een langzame achteruitgang van de functie, maar het is niet levensbedreigend. De symptomen van sommige patiënten blijven onveranderd zonder verslechtering of verbetering van de toestand na verloop van tijd, en conservatieve behandeling wordt aanvaardbaar geacht voor sommige patiënten met milde LSS. Recentelijk is minimaal invasieve chirurgie steeds populairder geworden, vanwege de lage incidentie van iatrogeen trauma, vergelijkbare klinische resultaten vergeleken met invasieve operaties, en een korter verblijf in het ziekenhuis.
In onze studie bereikten we een succesvolle behandeling door middel van naald-mes release van het lumbale LF. De pijn in het middel en het been van de patiënt was direct na de operatie volledig verdwenen. Follow-up resultaten op 1, 2, 4, 6, en 12 maanden na de behandeling toonden aan dat de korte en lange termijn effecten stabiel waren (tabel 2). Het werkingsmechanisme bestaat uit de snijdende werking van het naaldmes om een deel van de LFH-vezels af te breken, waardoor spanning, druk in het wervelkanaal en stimulatie van de zenuwwortels worden verminderd, en het biomechanische evenwicht van het zachte weefsel wordt hersteld.14 In de onmiddellijke postoperatieve periode, voerden wij CT uit en observeerden verminderde dikte van het LF vergeleken met vóór de operatie (Tabel 1).
Het naaldmes is een type chirurgische behandeling met behulp van een fijne scalpel, werd geïntroduceerd doorHanzhang Zhu in de jaren 1970, en combineert traditionele Chinese geneeskunde met moderne westerse geneeskunde. Sinds de introductie is het op grote schaal gebruikt in traditionele Chinese-geneeskunde ziekenhuizen en “blote-voeten-dokter” klinieken in China (figuur 4). Percutane lumbale LF release met behulp van een naaldmes heeft aan populariteit gewonnen voor de behandeling van lumbale schijfhernia en andere aandoeningen in dit gebied. De toepasbaarheid van deze methode bij patiënten met LSS blijft echter onduidelijk. Gewoonlijk moet bij acupotomie (figuren 5 en 6),6) het te behandelen deel vier of vijf keer worden gestript en geschild om eenzelfde snijspoor van een discontinue lijn te vormen. Een dergelijke operatie kan een rij van kleine gaatjes vormen in het verdikte LF en de botaanhechting om te decompresseren en te herstellen. De diameter van de acupunctuurnaald die bij acupotomie wordt gebruikt is meestal 0,4-1,2 mm, vergelijkbaar met de grootte van een injectienaald. Daarom heeft acupotomie het schop- en lysiseffect van de inbreng- en prikoperatie in menselijk weefsel dat het menselijk lichaam in principe spontaan kan herstellen, met een uiterst geringe kans op littekenvorming. Het verschil tussen de lysis bij acupotomie en het volledig verbreken van de fiber bij een chirurgische ingreep is dat bij de eerste de fiber plaatselijk wordt verbroken en dat het menselijk lichaam na de ingreep het reparatiemechanisme kan uitvoeren. Na de lysis van LF-acupotomie zal de abnormale spanning veroorzaakt door LFH tot op zekere hoogte worden verlicht, waardoor het achterste deel van het wervelkanaal wordt gedecomprimeerd en de compressie van de durale zak en de zenuwwortel wordt verminderd.
Inbrengen van een naaldmes in het gele ligament binnen het facetgewricht.
Het naaldmesgebied wordt vier of vijf keer gestript en afgepeld om het snijspoor van een discontinue lijn te vormen en de naaldpunt wordt zonder een gevoel van vallen op het botoppervlak geplaatst om het doorprikken van de spinale dura mater te vermijden. LF, ligamentum flavum. Oranje rechthoek: naaldmes bevindt zich niet in het botoppervlak.
In dit geval droegen de beeldvormingsresultaten van de lumbale wervelkolom minder bij tot het stellen van de diagnose dan de symptomen. Het gebruik van beeldvormende bevindingen alleen kan hebben geleid tot het besluit om een conservatieve behandeling te volgen, met als gevolg dat de kwaliteit van leven van de patiënt ernstig werd aangetast. Behandeling van degeneratieve LSS moet rekening houden met het holistische concept en zich richten op de botstructuur, het evenwicht van de weke delen en de fascieketen van de lumbale rugspier. Een dergelijke aanpak leidt tot verlichting van de symptomen in vergelijking met behandeling op basis van de resultaten van beeldvormend onderzoek alleen.22 Vroegtijdige evaluatie van het beloop, de symptomen en de verschijnselen van de patiënt zou vroegtijdige diagnose en behandeling met minimale kosten en maximaal therapeutisch effect mogelijk maken. Geïndividualiseerde diagnose- en behandelplannen voor elke patiënt met een geleidelijke stapsgewijze behandeling met behulp van conservatieve minimaal invasieve chirurgie en segmentatie tonen potentieel om overmatige chirurgie te voorkomen, complicaties te minimaliseren en de effectiviteit en veiligheid tijdens de behandeling te garanderen.
In conclusie, naald-mes therapie is een minimaal invasieve behandeling van de traditionele Chinese geneeskunde in China. Wij voerden naald-mes therapie uit onder CT begeleiding om de nauwkeurigheid en veiligheid van de behandeling te garanderen bij een patiënt met degeneratieve LSS. Vooruitgang in minimaal invasieve chirurgie zou de ontwikkeling van lumbale chirurgie in de toekomst mogelijk maken. Dit verslag van onze ervaring met CT-geleide percutane lumbale LF release met behulp van een naaldmes bij de behandeling van LSS is potentieel bruikbaar als referentie voor clinici.