Discussie
Een medische stellingname van de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) beveelt schildklierhormoon evaluatie bij kinderen alleen aan in gevallen van ernstige, refractaire constipatie, en in de meeste gevallen voorafgaand aan overleg met een pediatrisch gastroenteroloog(2). In onze instelling hebben de meeste patiënten die voor constipatie naar onze kliniek voor kindergastro-enterologie worden verwezen, al zonder succes geprobeerd om de aandoening in samenwerking met hun kinderarts te behandelen voordat ze werden doorverwezen. Deze kinderen hebben vaak al maanden of jaren last van de symptomen en kunnen daarom worden beschouwd als refractair (hoewel, toegegeven, de mate en duur van constipatie bij alle kinderen die naar onze kliniek zijn verwezen in deze studie niet zijn onderzocht). Zelfs bij deze geselecteerde patiëntenpopulatie suggereren onze gegevens dat het onwaarschijnlijk is dat schildklierfunctietesten abnormaal zijn als er geen andere klinische indicaties of risicofactoren voor hypothyreoïdie zijn, zoals gelijktijdige groeistoornissen, medicatie of genetische predispositie (zoals bij trisomie 21).
Deze retrospectieve review is beperkt door het feit dat slechts een klein percentage van de kinderen met constipatie die in onze praktijk werden gezien, werden getest op hypothyreoïdie (16,6%) en het is niet duidelijk of er een verschil is tussen de geteste en niet-geteste populaties. Voor deze analyse hebben we besloten om alle patiënten met schildkliertesten te beoordelen, in plaats van patiënten met een specifieke diagnose (zoals constipatie), om het nut en de praktijkpatronen voor schildklierhormoontesten in een pediatrische gastroenterologische verwijspraktijk beter te begrijpen. We hebben ook geen prospectieve poging gedaan om kinderen met erkende hypothyreoïdie of een familiegeschiedenis van hypothyreoïdie te identificeren, hoewel het te verwachten is dat dit besproken zou zijn als een routine onderdeel van onze klinische zorg. Verder is het mogelijk dat kinderen die zich presenteerden met constipatie, geïdentificeerd werden als kinderen met hypothyreoïdie in de praktijk van hun kinderarts en doorverwezen werden naar endocrinologie in plaats van naar onze gastroenterologie praktijk. Dit is echter waarschijnlijk niet gebruikelijk, omdat zeer weinig van de kinderen die voor constipatie naar onze praktijk worden verwezen, voorafgaand aan het bezoek aan de praktijk een schildkliertest hebben ondergaan, hoewel dit niet systematisch bij alle patiënten werd onderzocht. Ondanks deze zorgen suggereert de zeer lage incidentie van hypothyreoïdie in onze verwijspopulatie dat het testen op hypothyreoïdie bij kinderen met constipatie als hun enige symptoom waarschijnlijk niet nuttig is.
Grote epidemiologische studies schatten dat terwijl 4,6% van de Amerikaanse bevolking een verhoogd TSH heeft, slechts 0,3% van de bevolking (inclusief kinderen) een klinisch significante hypothyreoïdie heeft(12). Aangenomen dat onze resultaten representatief zijn, is de waarschijnlijkheid van het identificeren van een nieuw geval van hypothyreoïdie bij kinderen met constipatie zonder andere klinische indicatoren (in onze populatie, ongeveer 0,2%, of 1/443) niet groter dan de waarschijnlijkheid van het vinden van kinderen met hypothyreoïdie door willekeurig bevolkingsonderzoek (0,3%). De opbrengst van schildkliertesten verbetert wanneer de noemer wordt veranderd: bij patiënten met zowel constipatie als trage groei was 2,5% (1/40) hypothyroïd; bij patiënten met alleen trage groei was 2,2% (2/93) hypothyroïd. Onze gegevens suggereren dus dat trage groei de kans op hypothyreoïdie vergroot, maar dat de aanwezigheid van constipatie geen invloed heeft op de kans op hypothyreoïdie (P = 0,6, z-test, SigmaPlot 11). Bovendien zijn de financiële kosten van het vinden van een enkel geval van niet-herkende hypothyreoïdie hoog. Daarom vragen wij ons af of het verstandig is routinematig schildklierfunctietesten uit te voeren bij kinderen met constipatie, tenzij er andere dwingende klinische gegevens zijn om de diagnose te suggereren.
Concluderend hebben we alle schildkliertesten bekeken die in een periode van 5 jaar door onze gastro-enterologische kinderpraktijk zijn besteld, en we hebben vastgesteld dat slechts een klein deel van degenen die we hebben getest en die als symptoom geïsoleerde constipatie hadden, hypothyreoïdie hadden (0,2%), terwijl degenen die werden geëvalueerd voor constipatie met langzame groei of langzame groei alleen, veel meer kans hadden op hypothyreoïdie (2,5% en 2,2%, respectievelijk). Het identificeren van een enkel geval van hypothyreoïdie in deze periode bij een kind dat zich alleen met constipatie presenteerde, kostte ten minste 18.653 dollar. Hoewel kan worden aangevoerd dat dit een redelijke prijs is om te betalen, verhoogde constipatie alleen de kans op hypothyreoïdie niet boven de populatieprevalentie voor deze ziekte.
Hoewel er enkele beperkingen zijn aan onze analyse, suggereren onze gegevens dat zorgvuldige overweging moet worden gegeven bij het bestellen van vrije T4- en TSH-concentraties bij kinderen met constipatie zonder andere klinische indicatoren van hypothyreoïdie. Deze vraag moet verder worden onderzocht voordat deze resultaten kunnen worden toegepast, idealiter met prospectieve observatie van een groot pediatrisch cohort.