Abstract
Introductie. Sinuscorrectie van de bovenkaak is een betrouwbare en voorspelbare behandeloptie voor de prothetische rehabilitatie van de atrofische bovenkaak. Toch zijn deze ingrepen niet zonder risico op postoperatieve complicaties met betrekking tot het plaatsen van implantaten in ongerept bot. Doelstelling. Het doel van dit artikel is het rapporteren van de resultaten van een klinische consensus van experts (parodontologen, implantologen, maxillofaciale chirurgen, KNO-artsen en microbiologen) over verschillende klinische vragen en het geven van klinische aanbevelingen over hoe postoperatieve infecties te voorkomen, diagnosticeren en behandelen. Materialen en Methoden. Een panel van deskundigen op verschillende terreinen van de tandheelkunde en de geneeskunde heeft, na bestudering van de beschikbare literatuur over dit onderwerp en rekening houdend met hun langdurige klinische ervaring, hun antwoord gegeven op een reeks klinische vragen en een consensus bereikt. Resultaten en Conclusie. De incidentie van postoperatieve infecties is relatief laag (2%-5,6%). Een multidisciplinaire aanpak is aan te bevelen. Een lijst van klinische aanbevelingen wordt gegeven.
1. Inleiding
Sinuschirurgie van de bovenkaak kan worden gedefinieerd als een routinematige en voorspelbare procedure voor prothetische rehabilitatie in de atrofische bovenkaak.
In het verleden werd implantaatbehandeling toegepast bij patiënten met volledige edentate en later uitgebreid naar patiënten met partiële edentate; de resorptie van de alveolaire kammen in de bovenkaak beperkt echter vaak het beschikbare bot voor het plaatsen van tandheelkundige implantaten tenzij een reconstructieve fase werd uitgevoerd en verschillende classificaties van botatrofie en relatieve behandelprotocollen werden voorgesteld .
Behandeling van patiënten die een sinuslift ondergaan vereist vaak een interdisciplinaire aanpak waarbij verschillende specialisten in de preoperatieve fase betrokken zijn om de chirurgische resultaten te optimaliseren en complicaties te verminderen.
Er zijn anatomische veranderingen en pathologische aandoeningen zoals inflammatoire-infectieve processen of sinus manifestaties van systemische of kanker gerelateerde ziekten die contra-indicaties vormen en behandeld moeten worden voorafgaand aan een sinuselevatie van de bovenkaak.
Complicaties komen niet vaak voor en kunnen gemakkelijker worden behandeld indien tijdig gediagnosticeerd.
Postoperatieve infecties komen relatief weinig voor, met infectiepercentages gemeld tussen 2% en 5,6%, waarbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen echte sinus en sinus graft infecties.
Infecties na sinuselevatie-operaties kunnen op twee plaatsen optreden. Meestal is de infectie geen echte sinusinfectie maar een geïnfecteerde sinus graft. Men moet zich realiseren dat het sinusgraft niet werkelijk in de sinus zit maar zich onder het verhoogde sinusmembraan bevindt, vandaar de term subantrale augmentatie. Echte sinusinfecties komen minder vaak voor maar kunnen meer wijdverspreide gevolgen hebben zoals een pan-sinusitis die kan optreden als gevolg van de interconnectiviteit van het sinusnetwerk.
Het doel van dit artikel is de resultaten te rapporteren van een klinische consensus van deskundigen (parodontologen, implantologen, kaakchirurgen, KNO-artsen en microbiologen) over verschillende klinische vragen en klinische aanbevelingen te geven over hoe postoperatieve infecties te voorkomen, diagnosticeren en behandelen.
De door het panel van deskundigen behandelde klinische vragen zijn als volgt.(1)Wat is de normale postoperatieve reactie van de patiënt op sinuschirurgie?(2)Wat is de juiste preop en postop farmacologische behandeling na sinuschirurgie?(3)Wat zijn de juiste klinische aanbevelingen in geval van persistentie van tekenen en symptomen na 3 weken?(4)Wat is het verschil tussen vroege en uitgestelde complicaties?(5)(a) Welke postoperatieve infecties kunnen alleen met farmacologische behandeling worden behandeld? (b) Welke postoperatieve infecties vereisen een gecombineerde farmacologische en chirurgische aanpak?(6)Wat zijn de klinische indicaties voor een microbiologische assay?(7)In geval van chirurgische behandeling van postoperatieve infecties, is een heropname mogelijk en hoe lang moet de chirurg wachten?(8)Wat zijn de meest geschikte klinische aanbevelingen om de incidentie van postoperatieve complicaties te verminderen?
2. Materialen en methoden
Een panel van deskundigen op verschillende terreinen van de tandheelkunde en de geneeskunde, zoals parodontologen, implantologen, kaakchirurgen, KNO-artsen en microbiologen, heeft na bestudering van de beschikbare literatuur over dit onderwerp en rekening houdend met hun langdurige klinische ervaring antwoord gegeven op de bovengenoemde vragen en een klinische consensus bereikt.
3. Resultaten
Wat is de normale postoperatieve reactie van de patiënt op sinuschirurgie?
Een normale postoperatieve reactie van de patiënt kan bestaan uit zwelling, ecchymose, en mild tot matig ongemak dat zelden spontaan optreedt in de eerste paar dagen en meestal binnen drie weken verdwijnt. Een lichte neusbloeding kan aanwezig zijn.
Het verdwijnen van de symptomen na drie weken wijst op een normale postoperatieve periode. Meestal is acute spontane pijn afwezig; indien aanwezig is het echter een waarschuwingsteken voor de clinicus om onmiddellijk te onderzoeken.
Wat is de juiste pre- en postoperatieve farmacologische behandeling na sinuschirurgie?
Normaal gesproken is sinuschirurgie een chirurgische ingreep die wordt uitgevoerd onder antibiotische profylaxe en postoperatieve medicamenteuze therapie zoals te zien is in tabel 1. Dit farmacologische schema is gebaseerd op klinische ervaring en indirect bewijs. In de implantologische tandheelkunde is er een tendens om profylactische antibiotica te gebruiken om infecties te verminderen.
|
|||||||||||||||||
Wat betreft pre- of postoperatieve corticosteroïdtherapie, werd een gemeenschappelijke consensus bereikt over het gebruik van corticosteroïden, maar niet over de dosering vanwege de heterogeniteit van de farmacologische schema’s die door de verschillende deskundigen werden gebruikt.
Bij aanhoudende verschijnselen na 3 weken, wat zijn de juiste klinische aanbevelingen?
De aanwezigheid van verschijnselen na drie weken vraagt om een zorgvuldig onderzoek en monitoring van de patiënt tot volledig herstel.
Als de patient na 3 weken nog niet volledig hersteld is, wordt CT voorgesteld om de maxillaire sinussen te evalueren, nasaal, en sinus endoscopie kan worden toegevoegd indien nodig.
Wat is het verschil tussen vroege en vertraagde complicatie?
Erge complicatie treedt op binnen 21 dagen na de operatie.
Verlate complicatie treedt op meer dan 21 dagen na de operatie.
Een duidelijk onderscheid tussen vroege en vertraagde complicaties maakt een tijdgerelateerde beoordeling van de complicatie mogelijk. Deze classificatie is nuttig bij de communicatie tussen clinici en het schrijven van wetenschappelijke artikelen.
Welke postoperatieve infectie kan alleen met farmacologische behandeling worden behandeld?
Graftinfectie goed ingesloten onder het sinusmembraan, zoals te zien op de scan, met alleen een schoon serum exsudaat van de chirurgische incisie kan alleen met farmacologische behandeling worden behandeld (tabel 2).
Een strikte controle van de patiënt is nodig totdat de complicatie is opgelost.
|
||||||||||||
Welke postoperatieve infectie vereist een gecombineerde farmacologische en chirurgische aanpak?
Als het transplantaat goed onder het schneidermembraan zit (zoals te zien op de CT-scans), maar de verschijnselen nog steeds langer dan 3 weken aanhouden en gepaard gaan met bijkomende verschijnselen (zoals gevoeligheid, neusobstructie, pijn, fistelvorming, purulente afscheiding uit neus en keel, flapdehiscentie en ettervorming), wordt gedeeltelijke of volledige verwijdering van het bottransplantaat via orale toegang in combinatie met farmacologische therapie aanbevolen.
Als het transplantaat niet onder het sinusmembraan zit en er verlies van transplantaatmateriaal binnen de sinus optreedt (zoals te zien op de CT-scans), is een multidisciplinaire aanpak voor het beheersen van de complicatie verplicht. Functionele endoscopische sinuschirurgie (FESS) kan worden voorgesteld samen met de verwijdering van bottransplantaat en tandheelkundige implantaten vanuit een orale benadering.
Een snelle en multidisciplinaire aanpak van de patiënt met sinuscomplicaties is vereist in deze klinische scenario’s.
Wat zijn de klinische indicaties voor een microbiologische test?
Microbiologische tests worden altijd voorgesteld, maar een negatief resultaat (afwezigheid van bacteriën) betekent niet dat er geen infectie is. Meestal zijn bacteriekweken tijdens een antibioticumkuur negatief. Indien mogelijk is het aan te bevelen een tweede test te doen enkele dagen na het einde van de farmacologische therapie.
De indicaties om een microbiologische test aan te vragen moeten worden beoordeeld in relatie tot de antibiotica respons in termen van dagen versus herstelsnelheid, ernst van de complicatie, en de algemene conditie van de patiënt. Een nauwgezette patiëntbewaking wordt altijd geadviseerd.
In geval van chirurgische behandeling van een postoperatieve infectie, is een heropname mogelijk en hoe lang moet de chirurg wachten?
Een heropname van de sinus is mogelijk na een CT evaluatie en bij voorkeur een KNO re-evaluatie om een volledige genezing van de sinus te bevestigen (wat gemiddeld 6-9 maanden duurt).
Wat zijn de meest geschikte klinische aanbevelingen om de incidentie van postoperatieve complicaties te verminderen?
De klinische aanbevelingen zijn als volgt:(i)zorgvuldige beoordeling van de medische voorgeschiedenis van de patiënt,(ii)goede selectie van de patiënt met gezonde maxillaire sinus,(iii)het maken van een preoperatieve CT-scan om de sinusanatomie te evalueren en de reeds bestaande pathologie te identificeren,(iv)een protocol om te stoppen met roken wordt altijd aanbevolen en, vooral in het geval van zware rokers (≥15 sigaretten per dag), met voorzichtigheid te evalueren,(v)preventieve oplossing van parodontale en endodontische aandoeningen,(vi)adequate antibiotische profylaxe,(vii)het bereiken van een volledige mond plaque score (FMPS) en volledige mond bloeding score (FMB5) <15%. In geval van voorlopige kronen is het raadzaam de tijdelijke kronen te verwijderen en de abutments te desinfecteren met een antiseptische oplossing,(viii)preoperatieve desinfectie van de huid met een antiseptische oplossing en mondspoelingen met chloorhexidine,(ix)gebruik van steriele afdekking en infectiecontroleprotocol,x) afstand houden tussen de incisie en de antrostomie, xi) preventie van speekselcontaminatie voor bottransplantaat en/of andere biomaterialen, xii) intra- en postoperatieve controle van de hemostase, xiii) preventie van oververhitting van het bot, xiv) gebruik van twee verschillende chirurgische instrumentensets: één voor de flapelevatiefase en de andere voor de transplantatiefase,(xv)het operatieveld spoelen met steriele zoutoplossing,(xvi)de operatietijd zo kort mogelijk houden,(xvii)postoperatieve chloorhexidinespoelingen,(xviii)juiste postoperatieve farmacologische therapie,(xix)vooraf geplande patiëntcontroles: wekelijks gedurende de eerste maand en maandelijks gedurende de volgende 3 maanden.
4. Conclusie
De sinuselevatieprocedure voor de bovenkaak met een laterale vensterbenadering is de meest succesvolle botaugmentatieprocedure gebleken die wordt uitgevoerd als een preprothetische procedure vóór implantatie. Wanneer het succes wordt afgemeten aan het resultaat voor de patiënt (succes van de transplantatieprocedure), is het uitstekende resultaat te danken aan het feit dat complicaties minimaal zijn en mogelijk zelfs worden voorkomen door een goede casusselectie, een goede operatietechniek en een juiste en snelle behandeling van intra- en postoperatieve complicaties. Een correct uitgevoerde sinus grafting verandert noch de sinusfunctie, noch de kenmerken van de stem. Gemeten naar het resultaat van het implantaat (overlevingspercentage van het implantaat) is aangetoond dat overlevingspercentages van het implantaat in het hoge 90ste percentiel kunnen worden bereikt door de juiste beslissingen te nemen met betrekking tot implantaatoppervlakken (textuur), transplantaatmaterialen (hoogste overlevingspercentages met xenotransplantaten) en de plaatsing van een barrièremembraan over het venster. Complicaties komen niet vaak voor en de complicaties die optreden na sinus grafting procedures zijn voor het grootste deel gelokaliseerd en gemakkelijk te verhelpen. Aangezien voorkomen beter is dan behandelen, zullen de klinische aanbevelingen van het panel helpen bij het verminderen van de incidentie van postoperatieve infecties.