Vocal Cord Palsies
De recurrente laryngeale zenuw kan getraumatiseerd worden tijdens operaties aan de schildklier en de bijschildklieren.14,72 Maligne of goedaardige processen in de hals, trauma, druk van een ETT of een larynxmasker en strekken van de hals kunnen de zenuw ook aantasten.9,54,58,73 De linker recurrente larynxzenuw kan worden samengedrukt door neoplasma’s in de thorax, een aneurysma van de aortaboog of een vergroot linkeratrium (mitralisstenose).34 Hij kan soms worden verwond tijdens ligatie van een patent ductus arteriosus. De linker zenuw is waarschijnlijk twee keer zo vaak verlamd als de rechter vanwege de nauwe relatie met veel intrathoracale structuren. Beschadiging van de nervus laryngeus superior (externe tak) tijdens thyreoïdectomie is de meest voorkomende oorzaak van stemverandering.74
Onder normale omstandigheden ontmoeten de stembanden elkaar in de middellijn tijdens fonatie (Fig. 1-16). Bij inspiratie bewegen ze van elkaar weg. Bij het uitademen gaan ze weer terug naar de middellijn, waarbij er een kleine opening tussen hen blijft. Wanneer larynxspasme optreedt, liggen zowel de ware als de valse stembanden strak in de middellijn tegenover elkaar. Om tot een klinische diagnose te komen, moet de positie van de stembanden laryngoscopisch worden onderzocht tijdens fonatie en inspiratie (Fig. 1-17; zie Fig. 1-16).
De recurrente laryngeale zenuw voert zowel abductor- als adductorvezels naar de stembanden. De abductorvezels zijn kwetsbaarder, en matig trauma veroorzaakt een zuivere abductorverlamming (wet van Selmon).75 Ernstig trauma veroorzaakt aantasting van zowel abductor- als adductorvezels.9 Zuivere adductorverlamming komt niet voor als klinische entiteit. In het geval van een zuivere unilaterale abductorverlamming komen beide koorden bij fonatie in de middellijn samen (omdat adductie aan de aangedane zijde nog mogelijk is). Echter, alleen het normale koord abduceert tijdens inspiratie (zie Fig. 1-17). In het geval van een complete unilaterale verlamming van de recurrente n. laryngeus zijn zowel de abductoren als de adductoren aangedaan. Bij fonatie kruist het niet-aangedane koord de middellijn om zijn verlamde tegenhanger te ontmoeten, waarbij het lijkt alsof het voor het aangedane koord ligt (zie fig. 1-17).9 Bij inspiratie beweegt het niet-aangedane koord naar volledige abductie. Wanneer abductorvezels bilateraal beschadigd zijn (onvolledige bilaterale beschadiging van de recurrente laryngeale zenuw), trekken de adductorvezels de stembanden naar elkaar toe en wordt de glottisopening gereduceerd tot een spleet, wat resulteert in ernstige ademnood (zie Afb. 1-17).51,54 Bij een volledige verlamming ligt elke stemband echter halverwege tussen abductie en adductie, en bestaat er een redelijke glottisopening. Een bilaterale incomplete verlamming is dus gevaarlijker dan een complete verlamming.
Aantasting van de uitwendige tak van de nervus laryngeus superioris of van de nervus trunk laryngeus superioris veroorzaakt verlamming van de musculus cricothyroid (de stemvork van het strottenhoofd), wat leidt tot heesheid die na verloop van tijd verbetert door de toegenomen compensatoire werking van de tegenoverliggende spier. De glottische spleet verschijnt schuin tijdens fonatie. De aryepiglottische plooi aan de aangedane zijde lijkt verkort, terwijl die aan de normale zijde verlengd is. De stembanden kunnen golvend lijken. De symptomen zijn onder andere veelvuldig keelschrapen en moeite met het verhogen van de vocale toonhoogte.60 Een totale bilaterale verlamming van de vaguszenuwen treft de recurrente larynxzenuwen en de superieure larynxzenuwen. In deze toestand nemen de stembanden de geabduceerde, kadaverachtige positie aan.5,9 De stembanden zijn ontspannen en zien er golvend uit (fig. 1-18).9,60 Een soortgelijk beeld kan worden gezien na het gebruik van spierverslappers.
Topische anesthesie van het strottenhoofd kan de vezels van de uitwendige tak van de n. larynx superior aantasten en de musculus cricothyroid verlammen, wat zich uit in een “norse” stem. Ook een blokkade van de nervus laryngealis superior kan de musculus cricothyreoideus op dezelfde wijze beïnvloeden als een chirurgisch trauma dat doet. Met deze factoren moet rekening worden gehouden bij de evaluatie van de stembanddysfunctie na de operatie.