A.De dissectiegrenzen voor tumoren aan de rechterkant bestaan uit de ureter (lateraal), het midden van de aorta (mediaal), de bifurcatie van de iliacale vaten (inferieur) en de nierhilum (superieur).B. Template dissectiegrenzen voor linkszijdige tumoren bestaan uit ureter (lateraal), middelpunt van vena cava (mediaal), bifurcatie van iliacale vaten (distaal) en nierhilum (superieur).
Rationale
Aangezien de testikels zich bij een foetus vormen en ontwikkelen in de nabijheid van de nieren, vinden de bloedtoevoer, lymfedrainage en zenuwen naar de testikel hun oorsprong in de nabijheid van de nier aan die zijde. Daarom heeft zaadbalkanker een zeer voorspelbaar verspreidingspatroon. De belangrijkste landingsplaats voor uitzaaiingen van zaadbalkanker zijn de lymfeklieren van het retroperitoneum – het gebied rond en tussen de aorta en de vena cava inferior ter hoogte van de nieren. Daarom is retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLND) een belangrijke chirurgische optie voor mannen met zaadbalkanker.
Indicaties
Traditioneel wordt RPLND gedaan via een grote, middellijn incisie (langs de gehele buik) en alleen uitgevoerd in topcentra met een hoog volume vanwege de zeldzaamheid van de ziekte en de technische uitdagingen van de operatie. Meer recentelijk is minimaal invasieve RPLND een optie geworden voor mannen met zaadbalkanker, waarbij de herstelperiode van de operatie drastisch wordt verminderd en de voordelen worden geboden van het vermijden van chemotherapie en rigoureuze AS. RPLND was een steunpilaar van de therapie voor klinische stadium I niet-seminomateuze kiemceltumoren (NSGCT) aangezien het de ziekte beter in kaart bracht en een therapeutisch voordeel bood voor vele patiënten. Meer dan 70% van de patiënten zullen echter nooit een RPLND nodig hebben en worden overbehandeld door chirurgie. RPLND is bij veel artsen en organisaties uit de gratie geraakt vanwege de morbiditeit van de procedure en het hoge risico van overbehandeling.
Minimaal invasieve RPLND verandert het denkproces voor CSI testiskanker, omdat het de verhouding tussen risico en voordeel verandert, aangezien de morbiditeit verbonden aan de procedure drastisch vermindert in vergelijking met de traditionele open chirurgie. Bovendien kan minimaal invasieve RPLND worden uitgevoerd bij patiënten met verdenking van lymfekliermetastasen met een lage belasting (klinisch stadium II) in de hoop om chemotherapie te vermijden.
Veel patiënten met lymfekliermetastasen, vooral die met een semfoom, zullen chemotherapie krijgen. Bij sommige patiënten zullen de lymfeklieren krimpen, maar niet helemaal verdwijnen. Bij andere patiënten zullen de gekrompen lymfeklieren langzaam groeien, wat erop wijst dat er mogelijk levensvatbare kanker of een teratoom in het retroperitoneum aan het groeien is. Voor deze patiënten is een post-chemotherapie RPLND vaak aangewezen om kanker te verwijderen die niet afdoende met chemotherapie is behandeld.
Minimaal Invasieve RPLND
Een minimaal-invasieve RPLND houdt het gebruik van kleine incisies en instrumenten in om een RPLND uit te voeren. Johns Hopkins was een van de pionierinstellingen op het gebied van minimaal invasieve RPLND, waar sinds 1992 meer dan 100 laparoscopische RPLND’s zijn uitgevoerd. Met robottechnologie worden de meeste minimaal invasieve RPLND met robotassistentie uitgevoerd, omdat deze technologie een betere controle en een nauwkeurigere dissectie rond belangrijke vaatstructuren en de zenuwen die de ejaculatie controleren mogelijk maakt.
De meeste minimaal invasieve RPLND worden uitgevoerd bij mannen met klinisch stadium I niet-seminomateuze kiemceltumoren. Deze mannen hebben geen zichtbare vergrote lymfeklieren. Bij deze mannen kan een unilaterale (of eenzijdige) sjabloon dissectie worden uitgevoerd. De lymfedrainage in het lichaam verloopt van rechts naar links. Daarom kunnen mannen met een linkszijdige zaadbaltumor een linkszijdig aangepast sjabloon ondergaan, waarbij het lymfeweefsel op en rond de aorta wordt weggesneden. Bij mannen met een rechtszijdige zaadbaltumor moet het lymfeweefsel van rond de vena cava tot aan de aorta worden verwijderd.
Voor mannen met klinische stadium II NSGCT tumoren, kan een minimaal invasieve RPLND worden uitgevoerd. Het wordt echter aanbevolen dat iedere patiënt met vergrote lymfeklieren een volledige bilaterale (aan beide zijden) RPLND ondergaat.
Er zijn veel theoretische en reële voordelen aan het ondergaan van een minimaal invasieve RPLND:
- Vermijding van chemotherapie: de lange termijn bijwerkingen van chemotherapie zijn niet bekend voor jonge mannen met een lange levensverwachting. Mogelijke late bijwerkingen zijn:
- Vroege hart- en vaatziekten.
- Verhoogd percentage secundaire maligniteiten (leukemie en lymfoom komen het meest voor).
- Kortere ziekenhuisopname en herstel: De meeste patiënten verlaten het ziekenhuis de dag na de operatie.
- Vermijding van een post-chemotherapie RPLND: Complicatiepercentages na post-chemotherapie RPLND zijn hoger, ziekenhuisverblijf en hersteltijd zijn ook langer.
- Lage percentages van anejaculatie: De percentages van anejaculatie na unilaterale, sjabloon RPLND zijn 5% of minder.
Post-chemotherapie RPLND
Bij sommige mannen die met chemotherapie worden behandeld, zullen de lymfeklieren in het retroperitoneum niet reageren op chemotherapie of langzaam groeien na een periode van krimp. In deze gevallen kan de retroperitoneale massa een levensvatbare tumor (10-15%) of een teratoom (40-50%) zijn. Teratomen in het retroperitoneum reageren niet op chemotherapie en zullen blijven groeien tot ze een vitale structuur zoals de vena cava inferior of de darmen samendrukken – een proces dat groeiend teratoom syndroom wordt genoemd.
Een post-chemotherapie RPLND is een uiterst uitdagende operatie. Chemotherapie kan ervoor zorgen dat lymfeklieren in het retroperitoneum vergroeien met belangrijke omliggende structuren zoals de aorta, vena cava, darmen en nieren. Om de kankerende lymfeklieren veilig te kunnen verwijderen is een nauwkeurige dissectie nodig en moeten vaak aangrenzende organen worden verwijderd in plaats van het risico op grote vaat- of darmletsels. De meeste post-chemotherapie RPLND’s worden uitgevoerd in teamverband, waarbij vasculaire, algemene en thoraxchirurgen van geval tot geval beschikbaar zijn. De operatie omvat meestal een grote incisie over de gehele lengte van de buik en een ziekenhuisverblijf van drie tot vijf dagen. Het herstel kan twee tot vier weken duren voordat men zich weer 100% voelt. Post-chemotherapie RPLND kan echter een levensreddende operatie zijn en, wanneer uitgevoerd in centra van deskundigen, uitstekende resultaten opleveren.
RPLND Complicaties
Het complicatiecijfer voor een primaire RPLND is ongeveer 5% en ongeveer 15% voor een post-chemotherapie RPLND. Ernstige complicaties zijn zeldzaam (minder dan 2%) en omvatten:
- Anejaculatie.
- Ernstige bloedingen die een bloedtransfusie vereisen.
- Lymfatische lekkage (chylous ascites).
Anejaculatie
De zenuwen die de ejaculatie (uitstoting van vocht uit de penis tijdens een orgasme) regelen, liggen in het retroperitoneum. Sympatische zenuwen controleren de ejaculatie en lopen lateraal en parallel aan de grote vaten voordat ze samenkomen aan de basis van de aorta (waar ze vertakken om de iliacale slagaders te vormen) voordat ze naar de zaadblaasjes, de zaadleider, de prostaat en de blaashals gaan. Met zenuwsparende technieken zijn de percentages van anejaculatie 5-10% voor zowel minimaal invasieve als open primaire RPLND. De percentages van anejaculatie zijn hoger voor post-chemotherapie RPLND omdat de zenuwen niet altijd kunnen worden gespaard om kanker te verwijderen.
ernstige bloedingen
ernstige bloedingen komen in minder dan 2% van de gevallen voor. Bloedingen uit de aorta of de vena cava kunnen echter een bloedtransfusie vereisen en mogelijk levensbedreigend zijn. In gevallen waarin retroperitoneale lymfeklieren dicht bij de aorta of vena cava lijken te liggen of eraan vastkleven, is het vaak veiliger om een deel van het bloedvat operatief te verwijderen. Afhankelijk van de grootte van de tumor en de complexiteit van de reparatie, kan een vaatchirurg deel uitmaken van het operatieteam.
Lymfatisch lek (Chylous Ascites)
Als de lymfekanalen in het retroperitoneum onderbroken zijn, kan er zelden een lymfatisch lek optreden. Uw chirurg zal verschillende intraoperatieve technieken gebruiken om lymfatische lekkage te voorkomen. Aangezien lymfevocht wordt “aangewakkerd” door vet voedsel, zal een voedingsdeskundige u bovendien leren hoe u een vetarm dieet moet volgen en hoe u in de weken na de operatie langzaam weer een normaal dieet kunt volgen. elyleuze ascites verdwijnt bijna altijd binnen een paar weken tot maanden, maar kan moeilijk te behandelen zijn. Behandelingen van ascites omvatten een beperkt dieet, het plaatsen van buikdrains (of intermitterende drainage), medicatie om de hoeveelheid lymfevocht te verminderen of interventieradiologische procedures. Johns Hopkins is een deskundig centrum in de behandeling van refractaire ascites met lymfangiografie en sclerotherapie. Chirurgie is een laatste redmiddel in zeldzame gevallen.