Geschreven door Damian Baalmann, M.D. en beoordeeld door Dustin Leigh, M.D.
Een 49-jarige, voorheen gezonde vrouw meldt zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met als voornaamste klacht een steenpuist op haar linker bovenbeen. Verder ontkent de patiënte koorts, koude rillingen, systemische symptomen. De patiënt merkte deze steenpuist 3 dagen geleden voor het eerst op en sindsdien is hij gegroeid en pijnlijk om aan te raken. Haar vitale functies laten zien dat ze normotensief is, geen tachycardie heeft, niet koortsig is en goed op kamerlucht kan zitten. Onderzoek toont een 4 cm grote, gevoelige, fluctuerende, erythemateuze knobbel aan de laterale zijde van de linker dij. Geen duidelijke overliggende cellulitis of lymfadenopathie en de rest van het lichamelijk onderzoek is binnen de normale grenzen. Een snelle echografie aan het bed bevestigt uw vermoeden van een niet gelokaliseerd, cutaan, draineerbaar abces. Het verplegend personeel is zo vriendelijk geweest lidocaïne/epinefrine, een scalpel, 25-gauge naald, injectiespuit, normale zoutoplossing, en om de een of andere reden, verpakkingsmateriaal naar het bed te brengen.
To Pack or Not To Pack
Abscessen zijn de meest voorkomende dermatologische aandoeningen die door spoedartsen worden behandeld. De behandeling van een abces bestaat uit drainage en kan bestaan uit irrigatie, primaire of secundaire sluiting, en behandeling met antibiotica. De details van de technieken (grote incisie vs kleine incisie), irrigatie, sluiting, en antibiotische behandeling zijn over het algemeen casusafhankelijk en niet onderbouwd met degelijke literatuur en zullen in deze bijdrage niet besproken worden. Het onderwerp van dit bericht is het al dan niet inpakken van cutane abcessen. In het verleden werden cutane abcessen steriel ingepakt met watten om de epitheliale bekleding van de abcesholte te bevorderen en om te voorkomen dat de bacteriën in het abces ingesloten zouden raken. Meestal wordt de patiënt dan geïnstrueerd om terug te keren naar de spoeddienst voor herverpakking of wordt hij naar huis gestuurd met verpakkingsmateriaal om zelf te verpakken tot de wond genezen is.
Er is betoogd dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor het verpakken van cutane abcessen die zijn ingesneden en gedraineerd. Vanwege dit gebrek aan bewijs zijn er vrij recent twee gerandomiseerde gecontroleerde trials uitgevoerd.
- O’Malley et al. voerden in 2009 een RCT uit bij 48 patiënten. Alle 48 patiënten hadden abcessen <5-cm en werden geïncideerd, gedraineerd, loculaties werden opgebroken, en gewassen naar goeddunken van de zorgverlener. Bovendien kregen alle patiënten antibiotica en pijnstillers. Drieëntwintig van deze patiënten werden ingedeeld in een verpakkingsgroep waarvan de abcessen werden ingepakt met iodoform gaas en 25 patiënten in een niet-verpakkingsgroep waarvan de abcessen werden afgedekt met steriel gaas en tape. Het primaire resultaat was de noodzaak tot interventie bij het terugkombezoek 48 uur na inschrijving en er was geen significant verschil tussen de groepen. Secundaire uitkomsten waren de pijnscores vóór de procedure, na de procedure en 48 uur na de procedure. Hoewel er geen significant verschil was in pijn voor de procedure, was er een significant hogere pijn in de ingepakte groep in zowel de post-procedure als de 48 uur post-procedure groep. Bovendien nam de ingepakte groep gemiddeld 2,19 meer Percocet-pillen (p = 0,03) dan hun niet-ingepakte tegenhangers.
- Kessler et al. voerden in 2012 een RCT uit bij 57 pediatrische en volwassen patiënten (gemiddelde leeftijd: 18j/o). In deze studie ondergingen de patiënten I&D op een enigszins gestandaardiseerde manier en 29 patiënten werden gerandomiseerd in een verpakkingsgroep en 28 werden gerandomiseerd naar niet-verpakken. Sommigen gingen verloren voor follow-up, maar de rest werd opnieuw geëvalueerd na 48 uur, 1 week en 1 maand. Het percentage mislukkingen na 48 uur was hoog in beide groepen (70% in de ingepakte groep en 59% in de niet-ingepakte groep) maar verschilde niet significant. Er was ook geen significant verschil in behoefte aan interventies, opnieuw optreden van abcessen, pijnverschillen, en terugkeer naar de spoedeisende hulp.
In 2011 ondervroegen Schmitz et al 350 spoedeisendehulpverleners met betrekking tot abcessen en ontdekten dat 91% van deze zorgverleners nog steeds abcessen inpakten na I&D.
ij ons onderzoek van de huidige literatuur vonden wij onvoldoende bewijs om het routinematig inpakken van subcutane abcessen te ondersteunen. Hoewel de meeste studies klein waren met weinig RTC’s, lijkt er geen bewijs te zijn van een verhoogd recidief van abcessen wanneer ze niet verpakt worden. Verschillende studies wijzen echter wel op een verhoogd ongemak voor de patiënt. Er is waarschijnlijk geen voordeel verbonden aan het inpakken van cutane abcessen, aangezien het niet lijkt te voorkomen dat abcessen opnieuw optreden of dat verdere interventie bij follow-up afneemt. Het inpakken van abcessen is waarschijnlijk schadelijk, omdat het kan leiden tot een toename van pijn na de procedure en na 48 uur follow-up.
Case Revisited
U kiest ervoor het gaasje op de tafel niet te pakken en stuurt de patiënte naar buiten na I&D. Nadat terugkeerinstructies zijn gegeven, vertrekt ze met de afspraak terug te komen als het slechter gaat of niet verbetert.
More Reading
Wil je meer weten over abcessen? Bekijk dit geweldige overzichtsartikel over “Management of Skin Abscesses in the Era of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus”
- Niska, R., F. Bhuiya, and J. Xu, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 emergency department summary. National health statistics reports, 2010(26): p. 1-31.
- O’Malley, G.F., et al., Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2009. 16(5): p. 470-3.
- Kessler, D.O., A. Krantz, and M. Mojica, Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatric Emergency Care, 2012. 28(6): p. 514-7.
- Schmitz, G., et al., The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine providers’ practice patterns. The western journal of emergency medicine, 2013. 14(1): p. 23-8.
- Singer, A.J. and D.A. Talan, Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The New England journal of medicine, 2014. 370(11): p. 1039-47.