De huidige behandelingsopties zijn gericht op het verhelpen van symptomen, het voorkomen van recidief en, het belangrijkst, het voorkomen van uitbreiding naar het diepe veneuze systeem, wat mogelijk kan resulteren in een trombo-embolie. Eerdere behandelingsopties waren gebaseerd op een Cochrane-review die in 2007 werd gepubliceerd en waaruit bleek dat niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en laag-moleculair-gewicht heparine (LMWH) de eerste opties zijn.
Een tweede Cochrane-review, gepubliceerd in 2013, voegde onder meer een grote gerandomiseerde controlestudie toe die meer dan 3000 patiënten met oppervlakkige tromboflebitis includeerde en fondaparinux vergeleek met placebo. De onderzoekers vonden fondaparinux een goede optie voor de behandeling van oppervlakkige tromboflebitis en de preventie van enkele van de bijbehorende complicaties.
Fondaparinux
Fondaparinux is een nieuwer anticoagulans dat is afgeleid van de bindingsregio van heparine en antitrombine. Het is een remmer van factor Xa, en de belangrijkste toepassingen zijn dezelfde als die van heparine, meer bepaald de preventie en behandeling van veneuze trombose en longembolie (PE). Fondaparinux heeft geen wisselwerking met bloedplaatjes en bloedplaatjesfactor 4 en zou dus theoretisch geen door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT) mogen veroorzaken. Het belangrijkste voordeel van fondaparinux ten opzichte van heparine of LMWH is dat de biologische beschikbaarheid en de halfwaardetijd (15-17 uur) een eenmaal daagse dosis mogelijk maken.
Zoals hierboven vermeld, is aangetoond dat fondaparinux de uitbreiding van oppervlakkige tromboflebitis naar de diepere veneuze systemen en de recidiefkans in het algemeen aanzienlijk vermindert, en dat het de symptomen van veneuze trombo-embolie vermindert in vergelijking met placebo; er was echter geen verschil met betrekking tot de kans op grote bloedingen. Tot op heden werden geen studies verricht om de doeltreffendheid van fondaparinux te vergelijken met die van heparine of LMWH bij oppervlakkige tromboflebitis.
Gebruik van de laagste dosering fondaparinux (2,5 mg/dag subcutaan) gedurende 45 dagen werd aangetoond door Decousus et al dat dit volstond voor de preventie van uitbreiding, recidief en embolisatie van oppervlakkige veneuze trombose. Een ander voordeel van deze antistollingsmedicatie is dat de onderzochte dosering voor oppervlakkige veneuze trombose niet hoeft te worden gecontroleerd. Bij deze dosering is niet aangetoond dat fondaparinux de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), de protrombinetijd (PT) of de bloedingstijd beïnvloedt.
Fondaparinux dient te worden vermeden bij patiënten met een verminderde nierfunctie, actieve bloedingen, bacteriële endocarditis en een lichaamsgewicht van minder dan 50 kg. Een nadeel van het gebruik van fondaparinux is dat er momenteel geen antidotum bestaat, met name voor de lage dosering die wordt gebruikt voor de behandeling van oppervlakkige tromboflebitis. Omdat dit middel door het niersysteem wordt geklaard, moet bij langdurige toediening de nierfunctie worden gecontroleerd en moet de toediening worden gestaakt als de creatinineklaring minder dan 30 ml/min bedraagt.
Laag-moleculair-gewicht heparine
De hierboven geciteerde Cochrane-review uit 2007 suggereerde dat antistolling met LMWH beter is in het verminderen van lokale tekenen en symptomen, samen met het verminderen van de verspreiding naar diepe veneuze trombose (DVT). Bovendien is LMWH nuttig bij het voorkomen van progressie van trombose en wordt het aanbevolen wanneer er aanwijzingen zijn voor DVT.
Patiënten met contra-indicaties voor antistolling of patiënten die een adequate antistollingsbehandeling krijgen en bij wie progressie van trombose optreedt, moeten worden overwogen om een vena saphena te ligeren op de kruising met het diepe veneuze systeem.
Nonsteroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen
De werkzaamheid van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) is vergelijkbaar met die van LMWH in het verminderen van het risico van uitbreiding van oppervlakkige tromboflebitis naar het diepe veneuze systeem, samen met het verminderen van recidief. Bovendien zijn NSAID’s vaak praktischer en gemakkelijker toe te dienen dan LMWH. Van geen enkel NSAID is aangetoond dat het superieur is aan andere bij de behandeling van oppervlakkige tromboflebitis.
Antibiotica
Antibiotica zijn niet routinematig geïndiceerd voor de behandeling van oppervlakkige tromboflebitis, omdat het erytheem en de gevoeligheid lokale ontstekingsreacties zijn en geen allergische reacties. Indien echter suppuratieve tromboflebitis aanwezig kan zijn, dan moeten antibiotica de huidflora en anaërobe organismen afdekken, vooral indien een abces aanwezig is. Men moet ook dekking met vancomycine voor methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) overwegen als de lokale populatie dit rechtvaardigt.
Lokale trombolytica
Er zijn geen adequate studies uitgevoerd naar het gebruik van lokale trombolytica, en ze werden uitgesloten van het Cochrane Database of Systematic Reviews artikel. Daarom wordt het gebruik ervan op dit moment niet aanbevolen.
Gerelateerde studies
Patiënten die zich presenteren met trombose van de grote vena saphena (GSV) of de kleine vena saphena (SSV) moeten worden overwogen voor antistolling of ligatie van de vena, gezien het feit dat bij dergelijke patiënten een hoge incidentie (6-44%) van samenloop of progressie naar DVT is gerapporteerd. In een studie meldden Ascher et al dat 65,6% van de patiënten die zich met GSV-trombose presenteerden, geassocieerde DVT bleken te hebben.
Een meta-analyse van de prevalentie van DVT en PE bij patiënten met oppervlakkige veneuze trombose vond een gewogen gemiddelde prevalentie van 18,1% voor DVT en 6,9% voor PE bij patiënten met oppervlakkige tromboflebitis. De auteurs concludeerden dat bij geselecteerde patiënten met oppervlakkige tromboflebitis, screening op DVT of PE gerechtvaardigd kan zijn.
Optimale behandeling van vena saphena trombose blijft controversieel. Zoals Wichers et al in een systematische review opmerkten, heeft een gebrek aan gerandomiseerde trials evidence-based aanbevelingen op dit gebied verhinderd.
In een klein, gerandomiseerd onderzoek bij 60 patiënten met GSV-trombose vergeleken Lozano et al behandeling met LMWH met chirurgische ligatie van de vena saphena. Patiënten in de LMWH-groep ervoeren geen episodes van DVT of PE maar hadden een incidentie van 10% recidiverende oppervlakkige veneuze trombose. Onder de chirurgisch behandelde patiënten werden twee longembolieën (6,7%) gevonden, en één episode van recidiverende oppervlakkige veneuze trombose (3,3%).
In een groter gerandomiseerd onderzoek (Stenox-studie) werd geen statistisch verschil in de incidentie van DVT of PE gevonden tussen patiënten met oppervlakkige veneuze trombose die werden behandeld met placebo, met NSAID’s, of met twee doses LMWH. In de studie werden 436 patiënten gerandomiseerd naar een van de drie groepen; alle patiënten droegen steunkousen.
De placebogroep van de studie had een hogere incidentie van recidiverende oppervlakkige veneuze trombose dan de andere patiënten. Interessant genoeg waren de resultaten in de met NSAID’s behandelde groep dezelfde als die bij de met LMWH behandelde patiënten.
Gelijk aan de uitkomst van de bovenstaande studie concludeerden Wichers et al, na een systematisch overzicht van de literatuur, dat LMWH- of NSAID-therapie de incidentie van uitbreiding of recidief van oppervlakkige veneuze trombose lijkt te verminderen. Grotere studies zijn waarschijnlijk nodig om verschillen in de incidentie van DVT aan te tonen.
Patiënten behandelen met een vorm van lage- of intermediaire-dosis antistolling lijkt op dit moment redelijk; dit moet worden gevolgd door herhaalde duplex US om te kijken naar progressie met regelmatige tussenpozen gedurende een paar weken tot een maand. Bij patiënten met een stabiele niet-progressieve trombus kan de antistollingstherapie waarschijnlijk worden gestaakt als er geen andere risicofactoren zijn.
SURPRISE trial
De SURPRISE trial was een gerandomiseerde, open-label, geblindeerde outcome event adjudication trial die rivaroxaban 10 mg eenmaal daags vergeleek met fondaparinux 2,5 mg eenmaal daags bij 472 patiënten met oppervlakkige veneuze trombo-embolie die risico liepen op veneuze trombo-embolie (VTE) en complicaties. Beide groepen werden 45 + 5 dagen behandeld en hadden een observatieperiode van 90 + 10 dagen.
De onderzoekers keken naar het primaire werkzaamheidsresultaat als een samengesteld eindpunt van diepe veneuze trombose (DVT), longembolie (PE), progressie van oppervlakkige veneuze trombose naar de saphenofemorale junctie, recidief van oppervlakkige veneuze trombose en mortaliteit van alle oorzaken op dag 45. De studie was ontworpen om non-inferioriteit van rivaroraxaban ten opzichte van fondaparinux aan te tonen wat betreft primaire eindpunten en risico op grote bloedingen.
De onderzoekers stelden vast dat het primaire werkzaamheidsresultaat optrad bij 3,3% van de patiënten die rivaroxaban kregen en 1,8% van de patiënten die fondaparinux kregen. Op basis van deze bevinding was het absolute verschil tussen rivaroxaban en fondaparinux 1,53% (P = .025 voor noninferioriteit). Rivaroxaban 10 mg eenmaal daags bleek niet inferieur aan fondaparinux 2,5 mg eenmaal daags voor de behandeling van oppervlakkige veneuze trombose. De incidentie van klinisch significante niet-ernstige bloedingen was 2,5% na 45 dagen en 2,5% na 90 dagen voor rivaroxaban versus 0,4% na 45 dagen en 0,9% na 90 dagen voor fondaparinux.
Noninferioriteit werd aangetoond voor rivaroxaban met geen statisisch significant verhoogd percentage van ernstige bloedingen in vergelijking met fondaparinux. Er werden geen gegevens verzameld over de vergelijkende levenskwaliteit tussen de twee medicatieregimes. Dit is een belangrijke overweging, aangezien rivaroxaban eenmaal daags oraal wordt toegediend en fondaparinux eenmaal daags als subcutane injectie. De auteurs stellen dat deze overweging in verdere studies aan de orde zal moeten komen.