The inferior vena cava (IVC) syndrome as the initial manifestation of newly diagnosed gastric adenocarcinoma: a case report

Een 56-jarige Maleisische vrouw met een voorgeschiedenis van anemie presenteerde zich met zwelling van de onderste ledematen, vroegtijdige verzadiging, en abdominaal ongemak dat 1 maand duurde. Ze meldde een verergering van het beenoedeem bij korte perioden van staan. Ze ontkende pijn op de borst of kortademigheid. Ze was geëmigreerd uit Maleisië ongeveer 10 jaar voor de presentatie. Ze had orale ijzersupplementen en omeprazol genomen. Een colonoscopie was uitgevoerd 1 jaar voor de presentatie om te beoordelen op gastro-intestinale bloedingen, en de resultaten waren normaal. De uitslag van haar Helicobacter pylori ademtest was positief, en ze werd gestart met een drievoudige therapie met twee antibiotica plus een protonpompremmer. Er werd een endoscopisch onderzoek gedaan, en het resultaat wees op een massa, hoewel de diagnose niet definitief was. Haar familiegeschiedenis was niet belangrijk. Haar sociale geschiedenis was significant voor de frequente consumptie van vis in Maleisië en was negatief voor alcohol-, sigaretten-, of drugsgebruik.

Bij haar opname in het Stanford University Hospital meldde ze een gewichtstoename van 10 pond. De gewichtstoename werd veroorzaakt door oedeem, hoewel ze het gevoel had dat ze dunner werd. Zij meldde dat zij niet langer dan 15 minuten kon staan door vochtophoping in haar benen. Zij meldde dat haar mobiliteit dus beperkt was. Haar vitale functies waren stabiel, met een lichaamstemperatuur van 37°C, een bloeddruk van 134/78mmHg, een pols van 79 slagen per minuut en een ademhalingsfrequentie van 18 ademhalingen per minuut. Haar O2 saturatie was 100%. Haar lichamelijk onderzoek toonde een graad 3/6 systolisch ejectie geruis dat het best te horen was aan de linker sternale rand. Haar buik was niet gevoelig bij palpatie, en haar darmgeluiden waren normoactief. Onderzoek van de ledematen toonde 2+ niet-pittend oedeem dat zich uitstrekte tot haar dijen bilateraal. Ze had geen palpabele peri-umbilical of supraclavicular knopen. Ze had geen andere palpabele lymfadenopathie. Haar huidonderzoek was normaal. Laboratoriumwaarden toonden hemoglobine van 8,5g/dl met een gemiddeld corpusculair volume van 71,2fl. Haar aantal reticulocyten was 4,36%. Een ijzerpanel toonde ferritine van 32ng/ml, transferrine van 403μg/dl, transferrineverzadiging van 3%, en een ijzergehalte van 13μg/dl. Haar aantal bloedplaatjes was 519.000/μl, en haar aantal witte bloedcellen was normaal. Haar metabolisch panel was significant voor natrium van 134mmol/L. Haar leverfunctietests waren significant voor aspartaat aminotransferase van 122U/L, alkalische fosfatase van 478U/L, en albumine van 2,3g/dl. Haar elektrocardiogram vertoonde T-golf inversies in de afleidingen V1-V4 en een S1Q3T3 patroon.

De differentiële diagnose omvatte longembolie en myocardiaal letsel of ischemie. Haar troponinegehalte was negatief. Een echografie van de onderste ledematen toonde geen diep-veneuze trombose. Computertomografie (CT) van het abdomen en het bekken toonde een ernstige intrahepatische vernauwing van het IVC als gevolg van massa-effect (Fig. 1) en een slecht gedefinieerde massa van 3 cm×2,9 cm die het antrum van de maag betrof (Fig. 2). De CT scans waren ook opmerkelijk voor omental implantaten en nodulaire uitbreiding van de maagtumor posterior in de kleinere zak. Ze had een kleine hoeveelheid ascites. Van de maagmassa werd een biopsie genomen tijdens een endoscopie (aanvankelijk in een extern ziekenhuis). De histologische secties van de maag antrum massa biopsie onthulden een invasief, matig gedifferentieerd adenocarcinoom van intestinale type, met vorming van klieren en nesten (Fig. 3). De biopsie had een pancytokeratine-positief neoplasma. De patiënte werd gestart met chemotherapie met capecitabine 1500mg via de mond tweemaal daags en oxaliplatine 130mg/m2. Het interventieradiologieteam evalueerde de patiënt voor mogelijke IVC stent plaatsing op een later tijdstip met als doel het verlichten van veneuze obstructie. Het plaatsen van een IVC-stent werd uitgesteld terwijl de patiënt nog in het ziekenhuis lag, omdat deze procedure gewoonlijk wordt gereserveerd als palliatieve behandeling voor patiënten bij wie chemotherapie weinig zin heeft of voor patiënten die slecht reageren op chemotherapie.

Ze werd gevolgd in de polikliniek oncologie en was gepland voor een totaal van zes cycli capecitabine met oxaliplatine. Haar beloop werd gecompliceerd door gastro-intestinale bloedingen vanuit de maagtumor na de vierde cyclus chemotherapie (Fig. 4). Esophagogastroduodenoscopie toonde een tumor die niet geschikt was voor endoscopische therapie. Ze herstelde daarna van gastro-intestinale bloedingen. Haar HER2-testresultaat was positief voor de voortzetting van extra cycli capecitabine en oxaliplatine, en zij werd daarom gestart met trastuzumab 8mg/kg en paclitaxel 175mg/m2. Bij haar vervolgbezoeken meldde zij verbetering in haar eetlust en energieniveau, hoewel zij last bleef houden van een opgeblazen gevoel in de buik. Op het moment dat ik dit schrijf, zat ze in cyclus 5 van paclitaxel en trastuzumab.